來源：丁香護士 （轉載已獲授權）

近日，筆者在的文末，看到同行分享的 2 起給藥差錯案例：

護士是患者治療的最后執行者，一旦發生任何差錯，往往脫不了干系。

今天，我們一起來看一則腸內營養液誤入靜脈通路的真實案例。雖然該不良事件發生在十年前，但由于臨床上營養液與靜脈輸液時常掛在一個輸液架上，同樣的事可能再次發生，需要引以為戒。

案例回顧

患者，男性，62 歲。入院診斷：胃癌、高血壓病。

在完善相關檢查后，患者做了腹腔鏡探查＋開放胃癌根治術。術后留置了 5 根導管，包括：深靜脈導管 1 根，鼻腸管 1 根，腹腔引流管 2 根，再加 1 根留置導尿管。

術后第 4 天，醫囑予以瑞素營養液 250 mL＋0.9% 氯化鈉注射液 250 mL 混合鼻飼。護士 A 按醫囑將營養液混合配置在三升袋內，貼上輸液卡片，后將配置好的營養液放置在化藥臺備用。

數分鐘后，患者輸液結束。護士B 從化藥室拿了配制好的營養液，在核對了床號、姓名后接到了頸內靜脈導管，調好滴速后緩慢滴注。

約 5 min 后（估計輸注量為 7 mL 左右），患者出現了寒顫發抖、呼吸急促等癥狀。護士發現后，立即停止輸注，回抽導管內的營養液和部分回血，同時立即呼叫醫生，遵醫囑給予面罩吸氧 8L/min，甲強龍 40 mg 靜脈注射，并請 ICU 醫生會診。

后續考慮患者為腸內營養液注入性所致肺栓塞，立即行氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，待患者生命體征穩定后轉入 ICU。

潛在風險

自上世紀 70 年代，腸內營養（EN）開始廣泛應用于臨床，特別是顱腦損傷后不能主動進食者，鼻胃管或鼻腸管喂食是其主要方式，取得良好臨床效果。

隨之而來的也發現了因 EN 帶來的并發癥，主要是胃腸道癥狀，如腹瀉、腹脹、嘔吐、消化不良等，也可能因腸內營養液污染出現感染等問題。

從 80 年代起，國外開始出現有關腸內營養液錯位輸注引起相關并發癥的文獻報道，但國內鮮有將腸內營養液錯位輸入報道。

據相關文獻報道，腸內營養混懸液（TPF）富含異種蛋白、脂肪微粒、纖維素等，分子量大，不易通過毛細血管，錯位靜脈輸入可出現高熱、過敏反應甚或休克，是違反操作規程而引起的嚴重并發癥。

一旦發現腸內營養液錯位輸入靜脈通道，治療措施包括：

1. 應用氫化可的松；

2. 可應用尿激酶 100 萬單位試圖溶解血液中可能存在的蛋白微粒等；

3. 應用 CRRT 清除血液中的雜質或炎性因子；

4. 抗菌素預防感染。

原因分析

直接原因

查對制度執行失效：未嚴格執行「三查七對」，尤其是未確認輸注途徑（腸內/靜脈）。

包裝設計缺陷：缺乏專用腸內營養袋，腸內營養液與靜脈輸液包裝均為輸液用的三升袋，無醒目標識區分。

操作流程漏洞：缺乏腸內營養輸注管路，或未規范使用腸內營養專用輸注管路（如無紫色接頭或標簽）。

系統原因

培訓不足：對腸內營養輸注的風險培訓未常態化，低年資護士缺乏警惕性。

環境因素：工作繁忙時段人力不足，導致核對流程被壓縮。

管理缺失：沒有制定腸內營養治療標準化操作流程。未強制要求腸內營養通路與靜脈通路分區域固定。

改進措施

流程優化

標準化標識管理：所有腸內營養液粘貼紅色標識「腸內營養輸注」，并在輸注管路上標注「注意！禁止用于靜脈輸液！」；

配備專用腸內營養注射泵及輸液器：腸內營養管路使用紫色接頭（國際通用標準）；

分區固定原則：若患者靜脈輸液與腸內營養治療需要同時進行，必須區分不同輸液桿，并將輸液桿分別置于患者左右兩側。無法分側時需明確標注懸掛牌。

制度強化

電子化輔助：引入掃碼核對系統，掃描患者腕帶、營養液條碼及通路接口條碼，系統自動匹配報警。

培訓與文化建設

情景模擬訓練：每年開展「腸內營養誤接」應急演練，強化「STOP 原則」（存疑即停）；

警示教育：將該事件制作成案例視頻，納入新護士崗前培訓。

護理安全無小事，需以系統思維持續改進。該事件暴露了操作流程和管理體系中的多重漏洞。通過「技術防錯+流程再造+文化強化」的綜合策略，可從根本上降低誤接風險。

參考文獻

1. 王春英等，主編. 護理安全管理：不良事件案例分析. 杭州：浙江?學出版社，2020.8

2. 曹一波，馬晶侯，等. 腸內營養液錯位輸入靜脈 1 例. 中國現代醫藥雜志，2013，15（1）.

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