上海
在人體復(fù)雜的消化系統(tǒng)中，小腸扮演著極為重要的角色。它上接幽門，下連回盲瓣，雖被稱為“小腸”，但其長(zhǎng)度在成人中可達(dá) 5 - 7 米，內(nèi)表面積更是有約 200㎡，宛如一個(gè)隱藏在體內(nèi)的巨大 “工廠”。這里是人體消化和吸收的核心場(chǎng)所，對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝取、能量代謝起著關(guān)鍵作用，還具備部分內(nèi)分泌和免疫防御功能。然而，由于小腸在腹腔內(nèi)位置游離、走向迂回重疊，遠(yuǎn)離口腔和肛門，長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)小腸的檢查和治療困難重重，它也因此被視為消化道的 “暗黑之地”。不過(guò)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡這對(duì) “偵探聯(lián)盟” 的出現(xiàn)，為小腸疾病的診治帶來(lái)了新的曙光。
一、曾經(jīng)的困境：小腸檢查的艱難過(guò)往
在過(guò)去，小腸疾病的診斷面臨諸多挑戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)主要依賴影像學(xué)檢查方法，像全消化道鋇餐、核素掃描、CT、MRI 等。這些檢查手段雖然在一定程度上能提供一些信息，但存在明顯的局限性。它們所呈現(xiàn)的影像學(xué)圖片不夠直觀，醫(yī)生通過(guò)這些圖片判斷病情，就如同盲人摸象一般，只能憑借經(jīng)驗(yàn)和推測(cè)。而且這些圖像與我們?nèi)庋塾^察的習(xí)慣和思維模式差異較大，導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確性較低，很難滿足臨床實(shí)際需求。
與發(fā)展迅速的上消化道及結(jié)直腸疾病基礎(chǔ)和臨床研究相比，小腸疾病的研究由于檢查技術(shù)的限制，長(zhǎng)期停滯不前。我們對(duì)小腸疾病的認(rèn)知極為有限，這也促使醫(yī)學(xué)專家們不斷探索，尋求更有效的小腸檢查方法。直到膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的出現(xiàn)，才打破了這一困境，開(kāi)啟了小腸疾病診斷的新篇章。
二、膠囊內(nèi)鏡：溫和的“偵察兵”
（一）膠囊內(nèi)鏡的誕生
2001 年，以色列 Given Imaging 公司推出了全球首款膠囊內(nèi)鏡 ——PillCam SB，它就像一顆被賦予使命的 “小膠囊”，悄無(wú)聲息地開(kāi)啟了小腸檢查的新時(shí)代。在隨后的幾年中，膠囊內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善。最新一代小腸膠囊內(nèi)鏡 PillCam SB 3 EX，具有更長(zhǎng)的電池壽命和更高的圖像分辨率，能夠提供更全面的消化道檢查，幫助醫(yī)生獲取更多小腸內(nèi)的 “線索”。
（二）神奇的工作原理
膠囊內(nèi)鏡的外觀就像一顆普通的膠囊，大小適中，患者可以輕松吞服。別看它體積小巧，內(nèi)部構(gòu)造卻十分精妙。膠囊內(nèi)置了攝像頭、照明裝置、電池以及信號(hào)傳輸裝置等。當(dāng)患者吞服膠囊后，它會(huì)隨著胃腸道的蠕動(dòng)，在消化道內(nèi)緩緩前行，如同一位安靜的觀察者。在這個(gè)過(guò)程中，膠囊內(nèi)鏡會(huì)不斷地拍攝沿途的圖像，每秒能拍攝數(shù)張高清照片。這些照片通過(guò)無(wú)線信號(hào)傳輸?shù)交颊吲宕鞯挠涗浽O(shè)備上，醫(yī)生在檢查結(jié)束后，通過(guò)專業(yè)軟件對(duì)這些圖像進(jìn)行分析，從而觀察小腸內(nèi)的情況，尋找可能存在的“病癥線索”。
（三）獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)
膠囊內(nèi)鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于它的無(wú)創(chuàng)性和便捷性?；颊咧恍枰癯运幰粯油谭z囊，無(wú)需進(jìn)行插管等侵入性操作，大大減輕了患者的痛苦和不適感。而且，它可以對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行全面、連續(xù)的觀察，能夠發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的病變，這是傳統(tǒng)檢查方法難以做到的。對(duì)于那些無(wú)法耐受傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的患者，膠囊內(nèi)鏡無(wú)疑是一個(gè)很好的選擇，就像是一位溫和的“偵察兵”，悄無(wú)聲息地為醫(yī)生帶來(lái)小腸內(nèi)的信息。
（四）不可忽視的局限性
雖然膠囊內(nèi)鏡有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但它也并非完美無(wú)缺。其中最大的局限就是它不能對(duì)病變部位進(jìn)行活檢和治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，醫(yī)生無(wú)法通過(guò)膠囊內(nèi)鏡獲取組織樣本進(jìn)行病理檢查，以明確病變的性質(zhì)。而且，如果遇到需要治療的情況，膠囊內(nèi)鏡也無(wú)能為力，只能依靠其他手段。此外，膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)的，醫(yī)生無(wú)法主動(dòng)控制它的位置和方向，有時(shí)可能會(huì)遺漏一些病變。所以，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)可疑情況后，就需要小腸鏡這位“得力助手” 登場(chǎng)了。
三、小腸鏡家族：勇敢的“沖鋒兵”
（一）雙氣囊小腸鏡的“閃亮登場(chǎng)”
2001 年，幾乎與膠囊內(nèi)鏡問(wèn)世的同一時(shí)期，日本自治醫(yī)科大學(xué)的山本博德教授與日本富士能公司（現(xiàn)富士膠片公司）合作發(fā)明了雙氣囊小腸鏡（DBE），并于 2003 年在全球同步上市。雙氣囊小腸鏡的出現(xiàn)，是小腸疾病診治領(lǐng)域的又一重大突破。它由一個(gè)工作長(zhǎng)度為 200cm 高分辨率內(nèi)鏡和一個(gè)長(zhǎng) 145cm、外徑為 12.2mm 或 13.2mm 的活動(dòng)外套管組成。內(nèi)鏡有不同型號(hào)，比如外徑和工作鉗道分別為 8.5mm 和 2.2mm（EN - 450P5）的細(xì)鏡，以及外徑和工作鉗道分別為 9.4mm 和 2.8mm（EN - 450T5）的粗鏡。乳膠氣囊分別附于內(nèi)鏡和外套管的末端，可通過(guò)壓力控制泵進(jìn)行充放氣。2014 年，富士膠片公司推出了 EN - 580T 雙氣囊小腸鏡，提升了圖像畫質(zhì)，提高了進(jìn)鏡效率，同時(shí) 3.2mm 鉗道直徑兼容大部分治療附件，使小腸疾病的診治邁入了新的階段。雙氣囊小腸鏡憑借其獨(dú)特的構(gòu)造，能夠深入小腸更深處，不放過(guò)任何一個(gè)可能存在病變的角落，是小腸疾病診斷和治療的有力武器。
（二）單氣囊小腸鏡的“簡(jiǎn)化出擊”
2007 年，日本奧林巴斯公司單氣囊小腸鏡（SBE）研發(fā)成功。它的原理與雙氣囊小腸鏡相同，但在小腸鏡尖端沒(méi)有氣囊。SBE 技術(shù)參數(shù)與 DBE 類似（SIF - Q240、SIF - Q260），作為雙氣囊小腸鏡的簡(jiǎn)化形式，同樣兼具診斷和治療小腸疾病的功能。單氣囊小腸鏡以其相對(duì)簡(jiǎn)潔的設(shè)計(jì)，在小腸疾病的診治中也發(fā)揮著重要作用，為醫(yī)生提供了更多的選擇。
（三）小腸鏡的“軟硬兼施” 之道
小腸鏡要深入小腸這個(gè)迂回曲折的“迷宮”，可不是一件容易的事。它自身長(zhǎng)度較長(zhǎng)，比較柔軟，操作起來(lái)有一定難度。但是，聰明的醫(yī)學(xué)家們想出了辦法。在使用外套管后，小腸鏡的硬度得到增加，有利于進(jìn)鏡。這就好比過(guò)去系褲子的松緊帶，單獨(dú)穿很難，但借助別針就能輕松送進(jìn)去。當(dāng)氣囊充氣時(shí)，內(nèi)鏡和外套管可以與腸壁保持相對(duì)固定，不易滑動(dòng)。通過(guò)緩慢拉直內(nèi)鏡和外套管，就能將腸管短縮并往內(nèi)鏡上套疊，就像把長(zhǎng)袖的袖管往胳膊上擼一樣。通過(guò)氣囊地重復(fù)交替充放氣、推進(jìn)外套管和向后牽拉縮短腸管這一系列操作，小腸鏡可以深入小腸深處。經(jīng)口進(jìn)境一般可抵達(dá)回腸中下段，部分可達(dá)末端回腸，經(jīng)肛門進(jìn)境可達(dá)空腸中下段。經(jīng)口和經(jīng)肛門分別進(jìn)鏡，就能使有效長(zhǎng)度僅 2 米的內(nèi)鏡完成 5 - 7 米的整個(gè)小腸全面、徹底、無(wú)盲區(qū)的檢查，讓隱匿的小腸病灶無(wú)處遁形，堪稱勇敢的 “沖鋒兵”。
四、小腸鏡檢查：適應(yīng)與禁忌并存
（一）明確的適應(yīng)癥
并非所有小腸疾病都適合做小腸鏡檢查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)給出了一系列適用情況，像原因不明的消化道（小腸）出血、缺鐵性貧血，懷疑小腸腫瘤、增殖性病變，疑似小腸克羅恩病，不明原因的小腸梗阻、腹瀉、蛋白丟失，小腸內(nèi)有異物，外科腸道手術(shù)后出現(xiàn)異常（如出血、梗阻），已確診小腸病變治療后復(fù)查，以及相關(guān)檢查提示小腸可能存在器質(zhì)性病變的情況，都可考慮用小腸鏡檢查。此外，困難結(jié)腸鏡無(wú)法完成全結(jié)腸檢查，或手術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致十二指腸鏡無(wú)法完成ERCP 時(shí)，也能用小腸鏡。小腸鏡對(duì)這些病癥的診斷和治療意義重大，能幫醫(yī)生查明病因并解決問(wèn)題。
（二）嚴(yán)格的禁忌癥
小腸鏡雖功能強(qiáng)大，但部分患者不適合做這項(xiàng)檢查。比如嚴(yán)重心肺功能異常、有高度麻醉風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查時(shí)麻醉和操作可能引發(fā)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)法耐受或配合內(nèi)鏡檢查的人，像精神異常無(wú)法配合的患者；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯異常且未糾正的（如重度貧血、血漿白蛋白嚴(yán)重低下），此時(shí)檢查風(fēng)險(xiǎn)較高；完全性小腸梗阻且無(wú)法完成腸道準(zhǔn)備的，會(huì)影響檢查效果；多次腹部手術(shù)患者，腹腔可能粘連，增加操作難度和風(fēng)險(xiǎn)；低齡兒童和孕婦，因身體特殊一般不建議做；還有其他高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)或病變的（如中度以上食管胃底靜脈曲張、大量腹水等）也不適合。所以，檢查前醫(yī)生需全面評(píng)估患者情況，保障檢查安全。
五、臨床應(yīng)用：攜手“破案” 的精彩表現(xiàn)
（一）膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用
膠囊內(nèi)鏡主要用于小腸疾病的初步篩查和診斷。它能夠幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)的炎癥、潰瘍、息肉、腫瘤等病變。在一些不明原因的腹痛、腹瀉患者中，膠囊內(nèi)鏡可以提供重要的診斷線索。通過(guò)觀察小腸黏膜的形態(tài)、顏色等變化，醫(yī)生可以初步判斷病變的性質(zhì)和范圍。不過(guò)，正如前面提到的，一旦發(fā)現(xiàn)病變，往往還需要結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確診斷和進(jìn)行治療。膠囊內(nèi)鏡就像是案件的“第一發(fā)現(xiàn)者”，為后續(xù)的診斷和治療提供了重要的方向。
（二）小腸鏡的臨床應(yīng)用
如今，氣囊輔助式小腸鏡的臨床應(yīng)用已經(jīng)從單純的診斷階段邁入了診治兼具的新時(shí)期。在診斷方面，它可以更直觀、準(zhǔn)確地觀察小腸內(nèi)的病變，通過(guò)活檢獲取組織樣本進(jìn)行病理檢查，明確病變的性質(zhì)。在治療方面，小腸鏡更是大顯身手。目前臨床開(kāi)展的治療項(xiàng)目多種多樣，包括小腸異物取出術(shù)，當(dāng)患者誤吞異物進(jìn)入小腸后，小腸鏡可以精準(zhǔn)定位并將異物取出，避免開(kāi)腹手術(shù)；小腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的小腸息肉，可以在內(nèi)鏡下直接切除，防止息肉惡變；小腸出血內(nèi)鏡下止血術(shù)，及時(shí)止住小腸內(nèi)的出血，挽救患者生命；小腸狹窄的內(nèi)鏡下擴(kuò)張和切開(kāi)術(shù)，對(duì)于因各種原因?qū)е碌男∧c狹窄，通過(guò)內(nèi)鏡擴(kuò)張或切開(kāi)恢復(fù)腸道通暢；小腸支架放置術(shù)，在腸道狹窄嚴(yán)重?zé)o法擴(kuò)張時(shí)，放置支架支撐腸道；特殊解剖狀態(tài)下的內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，以及輔助穿孔修補(bǔ)等。這些微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，大大減少了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用支出，讓患者能夠更快地恢復(fù)健康。小腸鏡就像是 “破案” 的關(guān)鍵力量，不僅能找出病因，還能直接解決問(wèn)題。
六、上海仁濟(jì)醫(yī)院的小腸鏡診治成就
我國(guó)在2003 年與世界其他國(guó)家同時(shí)期引進(jìn)雙氣囊小腸鏡并應(yīng)用于臨床。目前，我國(guó)小腸鏡的臨床診治技術(shù)已處于國(guó)際先進(jìn)水平。上海仁濟(jì)醫(yī)院消化科在這方面做出了突出貢獻(xiàn)。2002 年 5 月，戈之錚教授在我國(guó)率先開(kāi)展了膠囊內(nèi)鏡診斷新技術(shù)，之后又在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展雙氣囊及單氣囊小腸鏡的診治技術(shù)。在多年的臨床實(shí)踐中，科室醫(yī)生系統(tǒng)比較了各種檢查手段的診斷價(jià)值，積累了大量的病例資料和豐富的心得體會(huì)，形成了小腸疾病及不明原因消化道出血診斷的臨床特色，獲得了良好的社會(huì)評(píng)價(jià)與反響。上海仁濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)生們就像經(jīng)驗(yàn)豐富的 “偵探團(tuán)隊(duì)”，不斷提升著小腸疾病的診治水平。
部分小腸疾病鏡下表現(xiàn)（仁濟(jì)醫(yī)院消化科提供）
A.小腸血管畸形；B.小腸克羅恩病；C.隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎（CryptogeneticMultifocalUlcerousStenosingEnteritis，CMUSE）；D.內(nèi)翻型Meckel憩室
七、展望未來(lái)：“偵探聯(lián)盟” 的新征程
膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡這對(duì)“偵探聯(lián)盟” 給小腸疾病診治帶來(lái)了巨大變革。隨著科技進(jìn)步，未來(lái)這些技術(shù)有望進(jìn)一步發(fā)展。膠囊內(nèi)鏡可能增加活檢和治療功能，實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病變即處理；小腸鏡操作可能更簡(jiǎn)便、快捷，減少患者痛苦和檢查時(shí)間。
人工智能技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，也有望通過(guò)分析大量小腸疾病圖像，提高診斷的準(zhǔn)確性和效率。我們相信，在醫(yī)學(xué)專家的不斷探索下，小腸疾病的診治將取得更大突破，為更多患者帶來(lái)健康和希望。
目前，小腸疾病診治在膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的助力下已取得顯著進(jìn)步，雖技術(shù)仍有不足，但未來(lái)充滿可能?；颊呙鎸?duì)小腸疾病時(shí)，應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，根據(jù)自身情況選擇合適的檢查和治療方法，借助這對(duì)“偵探聯(lián)盟” 的力量，勇敢戰(zhàn)勝疾病。
本文作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 龔帥
編輯: 錢俁顥
責(zé)編: 董一華
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