為提升醫(yī)?；鸾Y算效能，緩解定點醫(yī)藥機構資金墊付壓力，福建省醫(yī)保部門按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極穩(wěn)妥推進即時結算改革工作，印發(fā)《關于做好基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革工作的通知》，自2025年4月起，在全省范圍內同步推開即時結算改革，全面升級醫(yī)保結算體系，著力促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

流程再造，探索即時結算“新機制”

長期以來，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構費用結算滯后性顯著，給醫(yī)藥機構的資金流轉帶來極大壓力。為破解這一難題，2023年底，福建省先行將定點醫(yī)藥機構月結算款撥付時限壓縮至20個工作日內，定點醫(yī)藥機構于每月5日前向醫(yī)保經辦機構申報上月醫(yī)療費用，醫(yī)保經辦機構于申報截止次日起20個工作日內完成結算款撥付工作。今年，福建省進一步壓縮撥付時限，結合廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫(yī)藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫(yī)保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫(yī)藥機構，大幅縮短醫(yī)保基金回款周期，切實緩解定點醫(yī)藥機構資金周轉壓力。

廣泛覆蓋，構建即時結算“新格局”

按照福建省即時結算改革工作要求，4月起各統(tǒng)籌區(qū)啟動即時結算試運行，7月起全省全面實現(xiàn)即時結算應用落地。此次即時結算改革覆蓋全省11個統(tǒng)籌區(qū)內門診、住院、生育、藥店購藥等各類費用結算，將定點醫(yī)療機構和定點零售藥店同步納入即時結算服務體系，同時覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類醫(yī)?；稹Ｍㄟ^“壓縮結算周期+增加撥付頻次”的方式，提高資金周轉效率，為全省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算資金撥付工作提速增效。

多維管控，筑牢即時結算“新防線”

醫(yī)?；鸺磿r結算的安全運行離不開完善的風險管控機制，福建省即時結算在經辦環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行“受理-審核-撥付”三層崗位不相容內控管理，實現(xiàn)即時結算業(yè)務、數(shù)據全流程線上辦理、全過程溯源監(jiān)管。同時，建立即時結算中止機制，對醫(yī)藥機構在月度結算及年度清算中因審核、核查、沖銷退費、年度考核、履約質量保證金、預付金沖抵等情形，導致?lián)芨犊畈蛔阋缘指肚房畹?，及時中止即時結算服務；對定點醫(yī)藥機構因違反法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定、相關政策和協(xié)議約定等處以暫停結算、不予結算等處置期間，不再對該類機構提供即時結算服務。通過落實風險控制管理，在提升結算效率的同時，確保基金使用安全。

下一步，福建省醫(yī)保部門將緊扣即時結算改革核心目標，進一步深化醫(yī)保基金直接結算，推動同步結算改革，以“三結算”改革為突破口，健全醫(yī)?？茖W結算體系，為定點醫(yī)藥機構運行持續(xù)注入流動資金，助力醫(yī)藥機構輕裝上陣，將更多精力投入到提升參保群眾醫(yī)藥服務質量上，推動參保群眾就醫(yī)獲得感、滿意度雙提升，構建醫(yī)、保、患三方共贏的良性發(fā)展格局。

信息來源：福建省醫(yī)療保障局

信息采集：衛(wèi)健君

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