為進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保支付方式改革覆蓋范圍，推動(dòng)規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，今年自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合自治區(qū)衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于做好區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革工作的通知》，從2025年5月1日起，全區(qū)范圍內(nèi)異地住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入DRG/DIP付費(fèi)管理。

此前，針對(duì)傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療情況，自治區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)國(guó)家規(guī)范，結(jié)合全區(qū)疾病譜特點(diǎn)，制定了統(tǒng)一病組目錄和分值標(biāo)準(zhǔn)，并建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理、貼近臨床實(shí)際。2022年起，本地參保患者的住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病組和病種分值付費(fèi)改革（即DRG/DIP付費(fèi)改革）全覆蓋，除烏海實(shí)施按病組付費(fèi)（即DRG）外，其余統(tǒng)籌區(qū)均實(shí)施按病種分值付費(fèi)（即DIP），通過(guò)“打包定價(jià)”，預(yù)先設(shè)定病種支付標(biāo)準(zhǔn)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，避免不必要的檢查、用藥和耗材，有效降低患者個(gè)人支付費(fèi)用?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縮短住院天數(shù)、降低并發(fā)癥率等方式優(yōu)化臨床路徑，進(jìn)一步降低患者支出。

自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)任文浩說(shuō)：“通過(guò)付費(fèi)方式統(tǒng)一化、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同城同病同質(zhì)化，有效破解異地就醫(yī)費(fèi)用管控難題，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，以患者為中心優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。”

按照通知要求，統(tǒng)一實(shí)行“同病同價(jià)同治”管理。同一地區(qū)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相同病種執(zhí)行相同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不同地區(qū)，對(duì)同一病種采用相同的分值計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，消除盟市間支付標(biāo)準(zhǔn)差異。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)本地異地患者同一病種治療、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)區(qū)別對(duì)待情況；建立異地就醫(yī)病例數(shù)據(jù)運(yùn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)虛構(gòu)病例、分解住院等違規(guī)行為實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本地異地就醫(yī)住院費(fèi)用總額排名前三的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍，分析本地和異地就醫(yī)在病組(種)結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用差異等方面的情況，通報(bào)存在的問題，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)成本核算，加強(qiáng)費(fèi)用管控與績(jī)效考核，提升醫(yī)保基金使用績(jī)效；逐步將更多常見病、慢性病、罕見病納入DRG/DIP目錄，明確支付標(biāo)準(zhǔn)，避免患者因目錄外費(fèi)用承擔(dān)過(guò)高經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)惡性腫瘤、器官移植等大病患者，建立“特殊病例”申報(bào)通道，避免患者因費(fèi)用高放棄治療，確保高值醫(yī)療需求得到保障。

為確保區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)更好更順的落地實(shí)施，自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心印發(fā)《區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容、醫(yī)保數(shù)據(jù)采集時(shí)限、醫(yī)保基金的預(yù)結(jié)算和清算流程、費(fèi)用審核稽核要求予以明確，理順自治區(qū)、盟市異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工。要求醫(yī)保部門對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“全覆蓋”培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀病案填報(bào)、費(fèi)用測(cè)算等實(shí)操環(huán)節(jié)，主動(dòng)對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到“政策解釋清、系統(tǒng)支撐穩(wěn)、服務(wù)跟進(jìn)快”。

自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)人岳峰說(shuō)：“目前已完成對(duì)自治區(qū)DRG/DIP系統(tǒng)建設(shè)改造，開展全區(qū)2.0目錄庫(kù)測(cè)算驗(yàn)證及區(qū)內(nèi)異地DRG/DIP結(jié)算流程梳理、決策樹配置，以及結(jié)算清單審核模塊區(qū)內(nèi)異地住院適配。通過(guò)打通盟市間數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)‘診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、費(fèi)用智能審核、結(jié)算一鍵完成’，并推行‘醫(yī)保電子憑證’異地應(yīng)用，讓群眾‘掃碼備案、即時(shí)結(jié)算’。”

自治區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全面推進(jìn)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革，為的是規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動(dòng)建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的醫(yī)保支付機(jī)制。下一步，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索將區(qū)內(nèi)異地住院手工報(bào)銷費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)管理范圍，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)病種、參保患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。

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