4月18日，2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)在京召開。中國(guó)首本醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書——《中國(guó)醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報(bào)告》正式發(fā)布。

截止目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施DRG付費(fèi)191個(gè)、DIP付費(fèi)200個(gè)，統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，病種覆蓋率達(dá)到95%，醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%。國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為：支付方式改革初見成效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，基金使用效率大幅提升，已逐漸形成醫(yī)保患三方共贏。

但是，2024年國(guó)家醫(yī)保局也匯總解決過一大批問題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的分組方案不夠精細(xì)、群眾反映住院天數(shù)受限等。目前的DRG/DIP已經(jīng)是2.0分組方案，未來可能還會(huì)進(jìn)一步的調(diào)整。

國(guó)家醫(yī)保局指出，目前改革還存在三大挑戰(zhàn)：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾，整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間，以及改革中多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分。

各地試點(diǎn)DRG/DIP 改革

2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確：到2025年底，所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要執(zhí)行DRG/DIP付費(fèi)。

上海率先探索了“基準(zhǔn)-浮動(dòng)”彈性費(fèi)率法，滿足實(shí)際治療需求、靈活結(jié)算，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂，還建立特例單議智能評(píng)審“綠色通道”，有效激勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)的使用。廣州則在2025年起啟用本地新版按病種分值付費(fèi)病種庫(kù)，提高按病種分值付費(fèi)運(yùn)行效率，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療內(nèi)生動(dòng)力。北京還將建立“大數(shù)據(jù)模型+人工智能算法+專家輔助”數(shù)據(jù)檢測(cè)、審核規(guī)則。

這些有益的探索讓DRG/DIP在實(shí)踐中不斷完善，更加科學(xué)合理。

不過，付費(fèi)方式改革要想順利推進(jìn)，離不開醫(yī)院和醫(yī)生的積極參與。去年4月，湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處李躍芳專門在國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)撰文，指出：“DRG導(dǎo)致醫(yī)療收入減少？這個(gè)鍋DRG背不動(dòng)”。

事實(shí)上，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)注意到一些地方將醫(yī)生收入與DRG掛鉤的錯(cuò)誤言論。今年1月，醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》明確：建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的機(jī)理約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束能力。

醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管理之余，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的績(jī)效也要有更精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式，避免像過去一樣粗放型發(fā)展方式、吃大鍋飯，這才是DRG/DIP改革實(shí)施的最大意義。

目前，醫(yī)保結(jié)算的“最后一公里”堵點(diǎn)已經(jīng)打通。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示：截至3月底，全國(guó)24個(gè)省份實(shí)施醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元。即時(shí)結(jié)算不僅改善了醫(yī)院的現(xiàn)金流，也讓醫(yī)生從付費(fèi)方式改革中獲得更直觀的效益。

提質(zhì)增效依然面臨新挑戰(zhàn)

當(dāng)然，支付方式改革之下，要建立一套讓醫(yī)生都滿意的薪酬體系，也不是一朝一夕的事情。

有專家認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)淡化做多少項(xiàng)目掙多少錢的概念，要根據(jù)DRG/DIP考核，相應(yīng)作出一套多勞多得的管理制度，如何體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，應(yīng)考慮工作量、工作時(shí)間，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)隱患等多種因素。

在這個(gè)過程中，不可避免會(huì)有一部分醫(yī)生的利益增加，一部分醫(yī)生利益受損，這或許是不少醫(yī)生在網(wǎng)上吐槽DRG改革的原因之一。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)保證好各個(gè)臨床科室能更加合理獲得陽(yáng)光收入。

支付方式改革的成功并非一蹴而就。國(guó)家醫(yī)保局曾表示：目前改革總體已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從按病種付費(fèi)到按病種病組覆蓋；從手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用；促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細(xì)化管理等多方面的轉(zhuǎn)變。

在全國(guó)各地醫(yī)保部門的共同努力下，支付方式改革的實(shí)踐探索一直未停步，已從最初單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐漸發(fā)展成為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。現(xiàn)如今，支付機(jī)制不斷完善，政策工具更加豐富也是成效的重要體現(xiàn)。其中特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機(jī)制不斷完善。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床路徑的開展，以及醫(yī)保基金精細(xì)化管理的要求，探索創(chuàng)新更加科學(xué)、更加精細(xì)化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢(shì)在必行。

撰稿丨雷公

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜霧紀(jì)

插圖｜視覺中國(guó)

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