本報（chinatimes.net.cn）記者楊燕 北京報道

醫(yī)保支付改革的調(diào)整關(guān)系廣大參保患者的切身利益，一直是社會高度關(guān)注的熱點問題。

“截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫(yī)保基金覆蓋率達到80%。”

在4月18日的發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜在致辭中分享了當前醫(yī)保支付改革取得的積極成效。

徐娜同時表示，支付方式改革成效初顯，醫(yī)保患三方初步共贏，同時也面臨著醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間、改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分等三大挑戰(zhàn)。

直面挑戰(zhàn)，推動改革提質(zhì)增效

截至當前，我國醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃順利收官，初步實現(xiàn)“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實惠”目標。

據(jù)徐娜介紹，按病種付費目前基本實現(xiàn)全覆蓋，形成全國“一盤棋”，其中特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組五大機制不斷完善，醫(yī)保基金預付制度落地見效。未來將采取統(tǒng)籌推進多元化支付體系建設、持續(xù)推進醫(yī)保支付改革走深走實。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學文表示，支付方式經(jīng)辦規(guī)范化、標準化水平不斷提升，此外異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進。2025年一季度預付總規(guī)模723億元，有效破解醫(yī)院墊資難題，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。

截至3月底，全國24個省份實施醫(yī)保基金即時結(jié)算，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫(yī)院運營壓力，為醫(yī)療服務質(zhì)量提升注入“源頭活水”。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應亞珍強調(diào)，需從理論、政策、技術(shù)層面持續(xù)完善改革路徑，進一步規(guī)范中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等支付方式，探索門診按人頭付費，并建立智能審核系統(tǒng)與基金監(jiān)管規(guī)則，推動“三醫(yī)協(xié)同”治理。

一位醫(yī)療行業(yè)資深從業(yè)者對《華夏時報》記者表示，經(jīng)過6年左右的探索實踐，按病種付費機制已經(jīng)相對成熟，國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)對這一制度也從“不熟悉”到應用的相對完善，甚至出現(xiàn)了不少具有中國特色的創(chuàng)新實踐，對增強患者就醫(yī)獲得感成效很大。

落地實踐，聚焦醫(yī)保支付改革新趨勢

在醫(yī)保支付方式改革趨勢交流環(huán)節(jié)，來自學界、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的6名代表分別從理論、地方實踐和技術(shù)層面做了專題分享。

北京大學公共衛(wèi)生學院副研究員崔斌認為，通過分析醫(yī)保按病組和病種分值付費改革的優(yōu)勢和導向，提出醫(yī)保按病種付費改革的期望目標是要達到“基金可持續(xù)、醫(yī)療增質(zhì)效、群眾得實惠”。湖南省醫(yī)保研究會學術(shù)部部長、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華則表示，在按病種/按病組分值付費模式下，建議公立醫(yī)院建立三級精細化運營管理體系，在院級統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責，將支付方式融入日常，同時完善相關(guān)制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。

北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊分析了專科醫(yī)院在住院醫(yī)療服務、病案管理以及醫(yī)保支付之間在改革中的邏輯關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并歸納醫(yī)院醫(yī)保在管理與服務兩條主線上的初步探索經(jīng)驗。他認為，醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺，給醫(yī)療服務領(lǐng)域帶來了顯著的變革。在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動下，一方面，醫(yī)院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利；另一方面，也將會有部分醫(yī)療機構(gòu)不適應相應的改革措施而在競爭中處于不利地位。

山東省濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任、副研究員曹穎認為，濟寧市第一人民醫(yī)院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴控成本等一系列措施強化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)保基金使用效率。其次，以信息化智能化建設為支撐，醫(yī)院建立了精細化運營管理體系，通過多部門協(xié)作和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化資源配置，提升運營效率。

上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處副處長呂大偉則強調(diào)，作為國家按病組付費/按病種分值付費雙試點綜合示范點，上海探索了“基準—浮動”彈性費率法，支持區(qū)域點數(shù)法總額預算管理；提出了按病組付費/按病種分值付費協(xié)助融合的按病種付費分組方案，滿足醫(yī)療實際需求；建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂；確保了創(chuàng)新除外按實單獨支付，有效激勵醫(yī)藥創(chuàng)新技術(shù)的使用；并建立了支付改革信息服務與監(jiān)測評價平臺，賦能機構(gòu)進行全流程精細管理。初步實現(xiàn)了“醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展、參保患者得實惠、醫(yī)保基金得高效、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得支撐”的四方共贏導向效果。

隨著2.0版分組方案落地及數(shù)智化手段的應用，醫(yī)保支付體系有望進一步提質(zhì)增效，助力健康中國戰(zhàn)略實施。

責任編輯：姜雨晴 主編：陳巖鵬