微信又改版啦，大家記得點擊星標，

防止以后找不到我們哦！

用藥安全是全球突出的公共衛生問題，據WHO報告，全球有約1/3的患者因不合理用藥而死亡，用藥安全已成為威脅患者安全的第三大挑戰。根據用藥環節不同可將用藥錯誤分為醫囑錯誤、配藥錯誤和給藥錯誤，其中給藥錯誤最為常見，發生率高達67.6%。給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在差異。而護士作為臨床給藥的執行者，任何環節的疏忽都可能導致給藥錯誤的發生。

3月28日下午15時，在護理部不良事件小組督導，在李蘭蘭護士長帶領下，神經內科組織了關于一例口服藥給藥錯誤的討論分析會。會上，護士們通過頭腦風暴的方法，全面、深入探究發生原因，查找護理安全隱患與漏洞，提出了全方位的整改和防范措施。

本次會議由護士高媛主持，整個討論會從事件發生經過、近端原因分析、確認根本原因、開展改善行動四個方面進行。

付麗娜老師對事件進行復盤，從處理醫囑、交接班、取藥、發藥到執行醫囑等環節進行，為下一步分析討論奠定基礎。

高媛老師組織參會護士進行頭腦風暴，大家積極發言，各抒己見，從人、機、料、法、環五個方面深入分析事件發生原因。

透過現象看本質，在魚骨圖分析的基礎之上，采用樹圖分析繼續尋找問題發生的根本原因。

根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)作為一種回溯性失誤分析工具,它著眼于整個系統和流程的改善，而非對個人錯誤進行追責，有利于避免傳統解決方式治標不治本的弊端。

確認根本原因后，大家積極討論并制定改進對策，在認真執行核心制度、工作流程等基礎上，還提出了一些新舉措，如：科室設置特殊檢查、病情或治療交接表；鼓勵患者和家屬參與用藥安全，啟用用藥安全“5個時刻”等。

討論結束后，李蘭蘭護士長進行了匯報總結，她指出：每一個案例都是我們改進的契機，而嚴格執行制度和規范靠的是大家的“慎獨”精神，希望每個人都能以認真負責的態度對待安全隱患，以循證創新的理念助力質量改善。

最后，護理部不良事件小組的老師對本次討論分析會進行了點評和指導，王楠寧護士長指出:責任護士每班下班前要利用PDA或PC端檢查是否已執行當班醫囑，確保醫囑執行的及時性和準確性，避免遺漏；李婷婷護士長提出在不良事件討論前應確定事件的定性和分級，針對改進措施，護士長要加強督導；連麗君和趙敦兩位老師著重強調了責任護士在患者安全方面所起到的重要作用。

給藥錯誤

給藥錯誤是護理工作中常見的不良事件之一，它給患者帶來了不必要的痛苦和風險，也給護理人員帶來了巨大的心理壓力和負擔。我們必須高度重視給藥錯誤的預防和控制，通過加強培訓、優化流程、深入溝通、完善監管體系和提升技術水平等措施，不斷提高護理工作的質量和安全水平，確保患者的生命安全和健康權益得到有效保障。

圖文來源：雪芳護理

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃