一位內(nèi)蒙古自治區(qū)參保患者前往北京就醫(yī)，按現(xiàn)行醫(yī)保政策，可參照北京醫(yī)保目錄報銷，在北京看病時能實時享受醫(yī)保待遇——這是一套目前異地就醫(yī)最直觀的流程 。

隨著2023年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式實施，越來越多的患者享受到這一待遇的便利。而改革的另一面，異地就醫(yī)費用的快速增長，已成為近年來那些“被虹吸的”地方醫(yī)保部門關(guān)注和擔(dān)憂的話題。

放眼全國，。

根據(jù)近5年國家醫(yī)保局公布的醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的人次和費用總額持續(xù)攀升，尤其門診費用連續(xù)倍增，2024年全國門診直接結(jié)算人次比2023年增長90.18%，基金支付費用同?增長94.36%。

在一些就醫(yī)人口流出地，部分城市異地就醫(yī)支出占比已近半數(shù)，2022年內(nèi)蒙古自治區(qū)有近1/4的醫(yī)保基金“流出”到省外。

這無疑給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的平穩(wěn)運行提出挑戰(zhàn)。

在基金緊張的統(tǒng)籌區(qū)，當(dāng)本地的醫(yī)保基金被虹吸后，種種次生問題也開始頻繁顯現(xiàn)。例如，異地就醫(yī)支出的占比提高，本地醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算遭到擠壓，當(dāng)?shù)谼RG點值貶值，而急于“少虧”的本地醫(yī)院產(chǎn)生“爭搶病人”的沖動，導(dǎo)致外流、本地的費用同時增長，抬高了整體醫(yī)療費用。

基金的流向背后，根源是醫(yī)療資源的不均衡。

當(dāng)流動的“高速公路”打通，醫(yī)保基金在不同統(tǒng)籌區(qū)之間的流動已無法叫停。也因此，對于被虹吸的醫(yī)保基金“流出地”而言，外流也難以阻擋。

異地就醫(yī)直接結(jié)算方便了老百姓、減輕了患者異地就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但在各統(tǒng)籌區(qū)各自管理醫(yī)保基金池安全的當(dāng)下，它面對的問題同樣尖銳——短期內(nèi)給醫(yī)療資源不豐富之地的地方醫(yī)保基金運行，帶來壓力；長遠(yuǎn)來看，又如何改變醫(yī)療資源持續(xù)向上集中的倒三角結(jié)構(gòu)，是否會加重醫(yī)療馬太效應(yīng)，使資源再度向核心聚集？

這一兩難的困境，究竟有無解法？

01

有省份1/4醫(yī)保基金“外流”

有城市異地就醫(yī)支出占比過半

在不同城市，醫(yī)保基金外流的閘口開度有著截然不同的情況。

東部沿海省份一城市，市內(nèi)有近20家三甲醫(yī)院，其醫(yī)療水平放在省內(nèi)是名列前茅，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門人士張春（化名）告訴《健聞咨詢》，2024年該市醫(yī)保基金因異地就醫(yī)流出35億元，流入25億元，相當(dāng)于凈流出10億元。

其中，上海是最主要的流出地；而流入的醫(yī)保基金，主要來自于省內(nèi)其他醫(yī)療資源更差的地級市。

一場自上而下的虹吸擺在張春面前，只不過恰好張春所在的城市屬于“虹吸鏈的中間”。

凈流出10億元醫(yī)保基金這一數(shù)字，對張春尚可接受。但讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門擔(dān)憂的是，近年異地就醫(yī)費用支出還在上漲。在張春所在的城市，異地就醫(yī)費用的增速達到每年20%～30%。按如此速度增長下去，未來會對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金盤子造成什么影響？這是張春和同事從去年起就不得不思考的問題。

張春繼續(xù)坦言，自己所在的城市還屬于醫(yī)療資源較豐富的城市，比上不足，但比下有余。市里至少去年還流入了25億元醫(yī)保基金，“虹吸”周邊幾個更小、醫(yī)療資源更差的地級市。

通常而言，醫(yī)保基金越外流的地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源水平越弱、地理上越靠近發(fā)達地區(qū)——兩大因素一推一拉，吸引患者前往異地就醫(yī)。

就異地就醫(yī)而言，分為省內(nèi)和跨省兩種情況，即便只看跨省異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)，一些省份的醫(yī)保費用支出占比也居高不下，長期處于“流出”大于“流入”的狀態(tài)。

根據(jù)《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2022年居民醫(yī)保的跨省異地就醫(yī)費用支出占比，位列全國前四的省份為內(nèi)蒙古、安徽、黑龍江、河北，分別達23.80%、18.46%、12.56%和11.91%。僅在2020年~2022年間，內(nèi)蒙古的居民醫(yī)保跨省異地就醫(yī)費用支出占比就提高了足足10個百分點。

作為醫(yī)療資源不發(fā)達的地區(qū)，這些省份幾乎承受了最大的“外流”壓力。但在它們之上，浙江、江蘇等醫(yī)療資源相對豐富的省份，面對異地就醫(yī)帶來的虹吸效應(yīng)時，也并沒有預(yù)想中輕松。

據(jù)相關(guān)學(xué)者透露，每年浙江、江蘇兩省均有超百億元的醫(yī)保基金流向上海。尤其因為跨省異地就醫(yī)的原則之一是“按照就醫(yī)地的目錄進行報銷”，納入創(chuàng)新器械最快的上海，快速涌入了一波周邊地區(qū)的疑難雜癥患者。

浙江、江蘇兩省均有醫(yī)保部門人士提及，在心臟大血管手術(shù)中用到的心臟主動脈瓣的瓣膜，這一耗材的價格通常在10～20萬元。按醫(yī)保政策規(guī)定，心臟瓣膜在江蘇不納入報銷，在浙江納入醫(yī)保報銷，但有3萬元的封頂線，而在上海既報銷、也無封頂線，“很多人就到上海去看病了。”

上海高超的醫(yī)療技術(shù)、最新的醫(yī)療器械、利好患者的醫(yī)保報銷政策，吸引著外地的病人，外地醫(yī)保基金源源不斷地流入當(dāng)?shù)亍?/p>

在另一省會城市，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保人士陳丹（化名）也表示，“雖然我們已經(jīng)是就醫(yī)資源相對豐富的地區(qū)，但從往年基金的流向看，異地就醫(yī)結(jié)算人次和費用總額，都在近年有比較大的增長。”

張春和陳丹的擔(dān)憂，反映出的是醫(yī)保基金“流出地”一些共同的擔(dān)憂。

多位不同地區(qū)的醫(yī)保部門受訪人士均指出，異地就醫(yī)費用的高速增長，除了反映老百姓真實就醫(yī)需求外，也與核心城市的大醫(yī)院持續(xù)擴張、增加收入的欲望膨脹關(guān)系密切。

與此同時，隨著DRG/DIP支付方式的改革，本地患者控費越來越嚴(yán)格，按項目付費的異地就醫(yī)病人就成了醫(yī)院的“香餑餑”。簡而言之，這些外地來的病人不受醫(yī)保控費監(jiān)管，醫(yī)院更愿意收治。

因此，異地就醫(yī)費用快速增長背后，過度醫(yī)療的陰影也正在暗處徘徊。

張春表示，“異地就醫(yī)的監(jiān)管是很困難的，國家醫(yī)保局一直在提屬地管理，即由就醫(yī)地對異地就醫(yī)的診療行為進行監(jiān)管，但實際上很難做到。由于異地就醫(yī)是由參保地醫(yī)保支付，一般來說，就醫(yī)地并無動力對異地就醫(yī)多加監(jiān)管。”

東南大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院馬超等學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，某市DIP改革后，異地就醫(yī)患者的單次住院費用增加了2200多元，平均住院天數(shù)顯著提高了1.614天，手術(shù)概率也增加了2.3%。不僅如此，藥品費、耗材費、服務(wù)費、診療費、治療費等項目都有了顯著提升。

這一不尋常的增長，無疑會對異地就醫(yī)費用快速增長的合理性提出挑戰(zhàn)。

02

次生問題涌現(xiàn)

在一些醫(yī)保基金緊張的“流出地”統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)保部門人士也關(guān)注到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金被虹吸后的種種次生問題。

某地級市醫(yī)保人士劉向（化名）直言，最直接的影響就是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收入下滑，“因為區(qū)域的人口、健康狀況、發(fā)病率基本是恒定的。總的來說，醫(yī)保基金外流的多了，當(dāng)?shù)亓粝聛砜捎玫馁Y金肯定是少了，這是一個顛覆性的結(jié)構(gòu)型變化。”

在現(xiàn)實中，醫(yī)保基金的運行還并非如此簡單的此消彼長的平衡關(guān)系，而是外流、本地的費用可能同時增長，進而推高整體醫(yī)療費用。

根據(jù)劉向的觀察，隨著異地就醫(yī)人次的增長，本地醫(yī)院為了填補床位的空缺，就會強化自身“爭搶病人”的沖動，加劇當(dāng)?shù)貎?nèi)卷競爭。他說：“現(xiàn)在各地醫(yī)療資源的擴容速度都很快，異地就醫(yī)的患者被虹吸外流之后，本地醫(yī)院為了維持運行，肯定也要加緊收病人，否則空的床位都是成本。”

多位受訪的醫(yī)保人士都發(fā)現(xiàn)，到目前為止，在地方上分解住院、低標(biāo)收治的情況依然存在。汪友林補充道，“按照醫(yī)保規(guī)定，同一個病組15天內(nèi)不能重復(fù)住院，但現(xiàn)在老年人的基礎(chǔ)病很多，實際上醫(yī)院換個主診斷就可以二度收治。例如患有高血壓、甲狀腺小結(jié)節(jié)等原本不需要住院開刀的病人，也在一些醫(yī)院被要求住院。”

由于總體收入下滑、競爭加劇，異地就醫(yī)帶來的醫(yī)保基金外流，也逐漸成為部分地方DRG點值加速貶值的原因之一。

“因為醫(yī)保基金是有限的，本地的錢少了以后，DRG點值就會下降。”汪友林表示，“像沿海省份一地級市，2023年的點值支付差僅有56%，也就是說如果按項目付費，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)付給100元，最后算下來只能付給56元。”

當(dāng)然也有樂觀的案例，在一些醫(yī)保基金仍然寬裕的“外流地”統(tǒng)籌區(qū)，本地醫(yī)院的正常預(yù)算尚未受“外流”的影響。

在陳丹所在的城市，即使醫(yī)保基金的“蛋糕被切了一塊”，但沒有到挪用其他“蛋糕”的時候。陳丹對《健聞咨詢》說，在一些異地就醫(yī)費用占比較高的城市，可能出現(xiàn)擠占預(yù)算的情況，現(xiàn)在她所在統(tǒng)籌區(qū)的預(yù)算管理都是年初分好的，異地就醫(yī)費用支出雖然增長迅速，其占比仍在較為合理的范圍。

不過，陳丹也謹(jǐn)慎地表露了一絲憂慮，“目前沒有擠占預(yù)算的情況，但未來不知道。”

多位受訪人士認(rèn)為，異地就醫(yī)直接結(jié)算，給予了醫(yī)療高地城市的大醫(yī)院吸引病人的便利。醫(yī)保基金向上流動，進一步吸引病人，也吸引醫(yī)生、護士人才向上集中，會加劇醫(yī)療資源在高地的聚集，也給分級診療的落地帶來實質(zhì)的沖擊。

劉向表示擔(dān)憂，“異地就醫(yī)是為了解決真正需要異地看病的老百姓的就醫(yī)難題，并不是拋開了分級診療的異地就醫(yī)。但現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都在向上集中，上面的醫(yī)院越建越大，基層的醫(yī)院能力難提高，分級診療政策未能從實質(zhì)上改變局面。”

他指出，化解異地就醫(yī)虹吸問題的關(guān)鍵在于應(yīng)當(dāng)分級診療在前，異地就醫(yī)在后，但現(xiàn)實恰恰相反。

03

“流出地”開始出招，

異地報銷去年起收緊

隨著異地就醫(yī)費用支出的快速增長，陳丹敏銳地發(fā)現(xiàn)，從去年起，各地醫(yī)保局對異地就醫(yī)控費和監(jiān)管變得愈發(fā)緊迫，“寬松都是以前的事情了。”

首先從備案階段調(diào)整收緊。

2019年全國啟動線上備案試點，開始嘗試以個人承諾的方式進行異地就醫(yī)備案管理，免證明材料、即時開通、即時享受。目前，對承諾制的管理更加規(guī)范化，陳丹指出：“現(xiàn)在一些地方要求必須盡快補齊材料，或者要經(jīng)過審核才能享受報銷待遇。”

例如，今年3月，廣東省湛江醫(yī)保局更新了異地就醫(yī)備案的個人承諾書模版，增加的內(nèi)容包括：變更或取消備案的時限，也就是異地就醫(yī)長期人員備案后6個月內(nèi)不可變更或取消；承諾制備案人員需在補齊相關(guān)材料后，在備案地和本地雙向享受醫(yī)保待遇。

還有一些統(tǒng)籌區(qū)，為了引導(dǎo)當(dāng)?shù)負(fù)Q著在本地就醫(yī)，控制不必要的市外、省外就醫(yī)，控制基金外流，地方醫(yī)保部門通常采取調(diào)整報銷待遇、提高起付線或封頂線等常見的基金管理手段進行調(diào)節(jié)。

于地方而言，這背后的邏輯是，患者是需要爭搶的資源，地方的醫(yī)保基金應(yīng)該用來供養(yǎng)本地醫(yī)院，而不應(yīng)該壯大外地醫(yī)院。而異地就醫(yī)直接結(jié)算的邏輯恰恰相反，多名專家認(rèn)為，醫(yī)保基金本就該跟著患者走。

最傳統(tǒng)的做法是調(diào)低異地就醫(yī)的報銷比例。

以“流出地”安徽省為例，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)和急診搶救的人員在省內(nèi)、省外異地就醫(yī)，報銷比例分別下降5個、10個百分點；自主就醫(yī)的人員在省內(nèi)、省外異地就醫(yī)，報銷比例分別下降15個、20個百分點。

近年，一些城市也在探索降低異地就醫(yī)長期人員在本地就醫(yī)的報銷待遇。比如，今年河南省信陽醫(yī)保局的最新規(guī)定顯示，異地就醫(yī)長期人員備案后，在本地住院的就醫(yī)報銷比例將降低20%。

對一些“流出地”而言，先扎住大量流出患者的洪口，是最顯而易見的手段。

另外，讓各地困擾的一大問題是，把異地就醫(yī)能否納入DRG/DIP管理，也是控制異地就醫(yī)不合理費用的一種方式，但目前大多地區(qū)并沒有這么做。

如上文所述，異地就醫(yī)按項目付費的利差，或?qū)⒄T導(dǎo)上級醫(yī)院開展過度醫(yī)療。今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，“2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。”但在實施過程中，一些先行試點的城市深感其中問題之復(fù)雜。

一位地市醫(yī)保部門的負(fù)責(zé)人表示，江蘇省開展省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP結(jié)算以來，DRG的管理形式大于實質(zhì)，本質(zhì)上仍是按項目付費。

他解釋稱，“相當(dāng)于每個病組的確定一個封頂線，例如10萬元，按照這個數(shù)字對異地就醫(yī)人員進行直接結(jié)算，并在醫(yī)保局清算的時候，按照10萬元納入當(dāng)?shù)氐谋P子，進行點值或者費率的測算，但DRG的測算不影響基金的實際支出，多不退、少不補。”換言之，省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP管理，只對基金進行監(jiān)管，但不作為結(jié)算的憑證。

多位受訪人士還直言，異地就醫(yī)直接結(jié)算納入DRG/DIP管理，對于費用控制有一定效果，但并不解決虹吸的問題。

浙江是最早試點將異地就醫(yī)納入DRG管理的省份之一。一位地方醫(yī)保部門相關(guān)工作人員指出，實踐表明就醫(yī)地和參保地之間的DRG點值不可能拉平，例如紹興的點值一定低于杭州的點值。“現(xiàn)在浙江用了10個病組試點，紹興是多少點值，杭州也是多少點值，相當(dāng)于按照參保地的DRG標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)保報銷，但是這樣大醫(yī)院就虧了，可能出現(xiàn)推諉病人的情況，老百姓意見很大。”

跨省異地就醫(yī)納入DRG/DIP管理的難度更大，目前基本并無進展，最大難點在于“誰來管理”。

根據(jù)浙江的經(jīng)驗，省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG管理需由省醫(yī)保局統(tǒng)一進行。汪友林表示，各地異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)只有上級部門能夠全盤掌握，所以需要省一級部門實際經(jīng)辦相關(guān)工作。跨省異地就醫(yī)也是相同的道理，例如浙江和上海之間的跨省異地就醫(yī)，如果按照就醫(yī)地的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一來算，那么浙江需要知道全國到上海就醫(yī)的數(shù)據(jù)，他指出，“這個數(shù)據(jù)只有國家醫(yī)保局能夠通盤掌握，但通常沒有人來做這個事。”

異地就醫(yī)控費日益緊迫，醫(yī)保的手段本質(zhì)上都是“治標(biāo)”。一位醫(yī)保人士無奈道：“暫時還沒太好的辦法，還是眼睜睜地看著基金流出去。”

參考文獻：

馬超，李華，張明. DIP 支付方式改革對醫(yī)療費用及相關(guān)指標(biāo)影響的研究 (J). 健康經(jīng)濟研究，2024,30 (5):45 - 52.

內(nèi)容合作 ：阿杰 13051235100