昨天手術時候還和麻醉醫生聊起這事。我們那臺的麻醉醫生說，如果病人家屬和提供的麻醉單數據真實，那麻醉恢復室的責任很大。
咱先說說全麻手術結束后是個什么流程
手術做完以后，這時候病人體內還有麻醉藥殘留，病人還沒有自主呼吸，還插著管子。
所以手術做完后我們會先將病人送到麻醉恢復室去蘇醒，在麻醉恢復室期間，病人體內麻醉藥會逐漸代謝掉，人也會在全麻狀態中逐漸蘇醒過來。在蘇醒過程中會逐漸出現自主呼吸，這時候麻醉醫生評估病人情況后會擇機拔除氣管插管，讓病人自己呼吸。
病人清醒得差不多之后，喊病房醫生和家屬將病人送回病房，
還是回到事件本身，這是手術麻醉記錄單:

從時間線上來看
13:45麻醉開始
14:25麻醉結束
約14:45左右麻醉單記錄了一次血氧下降 50%
15:15血氧飽和度數據缺失
15:17麻醉記錄單記錄了一次腎上腺素給藥，因為腎上腺素基本只在心跳驟停搶救后給藥，所以估計15:17左右病人出現心跳驟停。
麻醉記錄單也清晰記錄:缺氧時間估計30分鐘，時間線也對的上。估計14:45-15:17左右這段時間缺氧，進而導致心臟驟停，
后續的搶救就不用多分析了。看后續病程記錄病人已腦死亡，這種情況下死亡已不可避免。
關鍵是為什么14:45-15:17會缺氧?
該病人的全麻手術是一個短平快的小手術，總手術時長不足1小時。這種情況下，病人使用了喉罩麻醉。
喉罩和氣管插管都是全麻通氣的常用方法。區別在于，氣管插管的管道直接深入氣管內部。而喉罩只是罩在氣道的開口。

如圖所示就是喉罩和氣管插管的示意圖。用個簡單例子來看，氣管插管就像你用吸管從啤酒瓶喝啤酒，喉罩就像你對瓶吹。
對瓶吹的優點就是方便，缺點就是比用吸管容易酒。
我國的喉罩管理專家共識中提到:
作為聲門上通氣裝置，喉罩相比氣管插管具有創傷小、操作簡單、置入方便、對氣道刺激輕微、血流動力學更為穩定、并且患者舒適度較高等優勢。但同時有文獻報道應用喉罩通氣時可能存在對位不良、通氣不足、反流誤吸、術后咽痛以及毗鄰神經損傷等相關并發癥或不良事件。

根據新聞報道，有可能是在該使用過程中喉罩對位通氣不良，造成病人缺氧。也有人說是由于患者自主呼吸恢復對抗呼吸機造成缺氧。
不論是哪個原因，都不應該出現缺氧30分鐘的情況
患者在復蘇室是持續心電監測的，血氧飽和度數據差不多1秒鐘就更新一個數據。血氧低于95或者90時候機器還會報警。
除了血氧檢測，恢復室的呼吸機還有各種氣道參數的監測，如果無法通氣，數據上也能顯示出來。
不知道恢復室那么多醫生護士，是如何忽略掉那么多的參數報警，讓病人缺氧達到30分鐘直到憋成心跳驟停的。
等一個最終結論。