隨著我國老齡化進(jìn)程加速，老年人健康問題日益突出。據(jù)咸陽市公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)平臺統(tǒng)計(jì)，渭城區(qū)老年人口建立健康檔案共43111人，其中約45%的65歲及以上老年人至少患有一種慢性病。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式難以滿足老年人長期、連續(xù)的健康管理需求，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，提供個性化、全周期的健康管理，逐漸成為提升老年人健康水平的重要手段。

個性化簽約服務(wù) 精準(zhǔn)滿足老年人群多元化需求

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根據(jù)老年人的健康狀況（如慢性病、失能程度等）制定針對性方案，內(nèi)容涵蓋飲食、運(yùn)動、用藥及心理支持等，打造個性化健康管理服務(wù)。通過定期體檢和健康檔案更新，及時發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整干預(yù)措施，簽約服務(wù)顯著降低了老年人血壓、血糖等異常率。

個性化管理確保不同人群獲得精準(zhǔn)服務(wù)，重點(diǎn)人群得到重點(diǎn)照護(hù)，一般人群也能享受預(yù)防性健康指導(dǎo)。通過預(yù)防為主、早診早治的策略，減少居民因疾病加重導(dǎo)致的住院和急診需求，降低醫(yī)療成本、提高生活質(zhì)量。

“管家式”慢性病精準(zhǔn)管理 降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

針對高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病人群基數(shù)大、管理周期長的情況，渭城區(qū)實(shí)行“三師共管”模式，由家庭醫(yī)生、專科醫(yī)師和健康管理師通過健康咨詢、健康篩查、免疫接種及藥物干預(yù)聯(lián)合治療制定個性化管理方案，內(nèi)容包括藥物調(diào)整、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動建議等。

對已簽約的65歲及以上老年人免費(fèi)發(fā)放帶語音提醒功能的智能藥盒，對多重用藥老人提供送藥上門、過期藥品清理、藥物種類重整、藥物服用說明等服務(wù)，保證科學(xué)服藥，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)；健康膳食團(tuán)隊(duì)以“均衡多樣化、消化易吸收、控量保營養(yǎng)”為宣傳主題，宣傳活動上分病種講解并發(fā)放慢性病人獨(dú)特飲食方案冊；太極拳、八段錦運(yùn)動小分隊(duì)在公園、廣場等地方帶領(lǐng)老年群眾一起運(yùn)動，科普適當(dāng)鍛煉可以改善胰島素敏感性、降低血壓、增強(qiáng)心肺功能，呼吁大家日常運(yùn)動要量力而行、持之以恒。以上做法與定期隨訪、動態(tài)監(jiān)測和個性化干預(yù)相結(jié)合，高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的指標(biāo)達(dá)標(biāo)率穩(wěn)步上升，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

增強(qiáng)主動服務(wù)意識 讓養(yǎng)老變“享老”

針對老年群體“多病共存、行動不便、健康需求多元”的特點(diǎn)，該區(qū)創(chuàng)新推出“偕老服務(wù)”模式，讓老年人享受到更有溫度、更有深度的健康管理。通過電子健康檔案動態(tài)更新，整合歷次健康體檢、門診、住院記錄，家庭醫(yī)生需全面掌握老人健康趨勢，提前干預(yù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

劃分責(zé)任片區(qū)，對失能、行動不便老人實(shí)行“每年上門體檢一次+24小時視頻問診”服務(wù)，配備便攜式心電儀等設(shè)備進(jìn)行床邊檢查；對心肌梗死、腦卒中等有后遺癥的患者，由康復(fù)師上門居家訓(xùn)練，指導(dǎo)康復(fù)動作，幫助老人恢復(fù)基本功能；對患者家屬開展學(xué)習(xí)課堂講座，培訓(xùn)翻身技巧、拍背排痰等照護(hù)技能，提供臨終關(guān)懷支持，減輕老人及家屬心理壓力；通過老年人精細(xì)化管理微信群，三級醫(yī)院醫(yī)生24小時在線，對于用藥咨詢、看病預(yù)約、醫(yī)保報(bào)銷、轉(zhuǎn)診等健康問題進(jìn)行詳細(xì)解答，避免就醫(yī)奔波，尤其為行動不便人群提供了便利。長期穩(wěn)定的簽約關(guān)系使醫(yī)患溝通更加緊密順暢，增強(qiáng)居民對家庭醫(yī)生的信任感，服務(wù)依從性提高。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度服務(wù) 開啟健康養(yǎng)老新模式

針對失能、半失能老人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供上門診療、換藥、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，老年人可同時簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級以上醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)，享受基層醫(yī)療與上級醫(yī)院的雙重健康管理保障，確保疑難病癥得到專業(yè)干預(yù)。

關(guān)注心理健康服務(wù) 提升社會適應(yīng)能力

許多老年群體具有典型心理困擾，分為孤獨(dú)感（空巢、喪偶、社交萎縮）、死亡焦慮（對疾病、死亡的恐懼）、無用感（退休后價(jià)值感喪失）、認(rèn)知衰退焦慮（擔(dān)心癡呆或健忘），因此，家庭醫(yī)生在關(guān)注生理健康的同時，不斷強(qiáng)化心理關(guān)懷。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社區(qū)駐點(diǎn)咨詢、上門心理訪視、銀齡傾訴專線、樹洞微信群聊等方式，通過“傾聽-賦能-聯(lián)結(jié)”三步策略，將支持融入日常接觸中，幫助老人建立情緒出口，增強(qiáng)自我認(rèn)同感與社會價(jià)值感，實(shí)現(xiàn)“心老”比“身老”更慢的目標(biāo)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療的基石，在“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的模式下，渭城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過個性化管理、連續(xù)性照護(hù)和預(yù)防性干預(yù)，正逐步實(shí)現(xiàn)從“疾病治療”向“健康維護(hù)”、從“被動就診”向“主動管理”轉(zhuǎn)變，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升老年人的健康水平。

下一步，渭城區(qū)將不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量與居民信任，真正實(shí)現(xiàn)老有所學(xué)、老有所醫(yī)、老有所樂的美好愿景。

責(zé)任編輯：安心 審核：楊勇

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