來源：工人日報

虛構或夸大工傷事故以騙取高額賠付、用同一工傷事故向多家保險公司重復索賠……

員工受傷單位反獲利，雇主責任險豈能淪為“搖錢樹”？

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一段時間以來，雇主責任險成為保險欺詐的“重災區”。一些不法分子利用保險公司承保審核、理賠調查等環節的漏洞，采用多種手段進行騙保。專家建議，應加快構建保險行業信息共享平臺，實現全行業聯防聯控；同時提醒勞動者切忌為了蠅頭小利而主動參與騙保活動。

某起工傷事故中，勞動仲裁裁決企業應賠付受傷勞動者11.8萬元，該公司卻向保險公司申請理賠21.2萬元——近日，江蘇常州公布了一例涉雇主責任險保險詐騙案。隨著案件調查的深入，涉及全國10個省市的20個犯罪團伙被挖出，涉嫌騙取保險理賠金共4800多萬元。

一段時間以來，雇主責任險成為保險欺詐的“重災區”。在各地偵破的相關案件中，一些不法分子與用工企業、律師、鑒定機構以及醫療機構內部人員達成合謀，利用保險公司承保審核、理賠調查等環節的漏洞，采用多種手段進行騙保，使得雇主責任險成為其“搖錢樹”。能從員工工傷事故中獲利，企業還會重視生產安全嗎？

騙保手段花樣百出

作為一種商業保險，雇主責任險由雇主自愿投保，能夠為其分擔因雇員在工作過程中遭受意外傷害或患職業病而導致的經濟賠償責任，其賠付范圍通常包括醫療費用、傷殘/死亡賠償金、誤工費、訴訟費用等。

北京盈善律師事務所律師張清鑫告訴記者，這一險種設立的初衷是降低企業經營風險，同時也可與工傷保險互為補充，共同為勞動者保駕護航。

“從理賠流程上講，員工發生事故傷害后，企業應依法對員工進行賠償或與員工簽訂賠償協議，方能憑借相關證據向保險公司申請理賠。”中國社會科學院法學研究所研究員王天玉向記者表示，傳統模式下，雇主責任險的投保必須基于勞動關系，而隨著用工模式日益多元，雇主責任險的適用范圍逐漸向勞務關系拓展，市場對該險種的需求也水漲船高。

供需兩旺的態勢下，一些不法分子盯上了這塊“肥肉”。上述常州的案件中，當事人張某在車間作業時不慎摔倒，經醫院診斷為脛腓骨干骨折，隨后被認定為工傷。兩名保險中介人員伙同涉案企業誘騙張某簽訂“陰陽”工傷賠付協議，并制造虛假的高額賠付流水，使保險公司賠付金額遠超企業實際賠付金額。同時，張某被要求在保險公司電話回訪時，謊稱已收到賠償款項。

在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某為首的犯罪團伙，為部分高風險行業務工人員重復投保雇主責任險或團體意外險。被投保人發生人身傷害事故后，該犯罪團伙引導被投保人辦理傷殘鑒定，偽造賠付證明材料和墊付款資金流水，同時申報保險理賠。在理賠款到賬后，通過各種理由誘騙、威脅被投保人，非法占有保險賠償金。

“除了超額索賠、重復索賠，一些不法分子還直接虛構工傷事故，或將非工傷事故包裝成工傷，偽造醫療就診記錄、司法鑒定報告、交通事故責任認定書等證明材料，以騙取保險賠償。”張清鑫表示，近年來，針對雇主責任險的欺詐行為逐漸團伙化、專業化，手段越發隱蔽而復雜。

騙保得逞帶來諸多不良影響

騙保行為何以頻頻得逞？記者采訪發現，這與雇主責任險理賠環節多、鏈條長有關，同時也暴露出一些保險公司的風險防控機制不夠健全。

“當前，部分保險公司在核保、理賠等環節存在漏洞。”王天玉告訴記者，一方面，有的保險公司為了爭奪市場份額而降低投保門檻，核查手段較為單一；另一方面，如今很多保險公司開通了線上業務，企業異地投保雇主責任險成為趨勢。保險公司和投保企業不在同一地區，這給核實事故情況帶來難度，增加了理賠風險。

此外，王天玉表示，保險公司之間尚未建立有效的信息共享機制，一些不法分子便是瞅準這個空子，向多家保險公司重復投保雇主責任險，然后分別申請理賠、獲取超額賠償。

“雇主責任險的理賠需要經過定殘、定責等多個程序，對第三方機構依賴程度較深，可能涉及醫療機構、傷殘鑒定機構等多個主體，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”張清鑫分析稱。

如果雇主責任險成為“斂財工具”，將帶來一系列惡劣影響。張清鑫認為，大量騙保行為的存在擾亂了保險市場的正常秩序。對于保險公司來說，賠付率的異常升高會直接影響經營穩定性，甚至導致償付能力不足。而為了維持經營，保險公司或將提高雇主責任險的保費費率，這等于讓廣大合法經營的用工企業為不法分子買單。

常州市公安局天寧分局經偵大隊副大隊長梁晨陽表示，在類似案件中，發生工傷事故非但沒有造成企業損失，反而使其從中獲利，一定程度上誘使企業經營者漠視生產安全，嚴重損害勞動者利益。

多方協力堵上規則漏洞

2024年8月實施的《反保險欺詐工作辦法》明確，要建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系。多位受訪專家表示，推動雇主責任險回歸多贏初衷，需要進一步堵上規則漏洞，也需要鏈條上各主體密切配合。

“不少雇主責任險騙保案件涉案金額較大，犯罪團伙跨區域作案，影響范圍甚廣。對此，監管部門應加大打擊和懲戒力度，斬斷背后的黑灰產鏈條，提高違法成本，并及時公布典型案例，實現查辦一案、震懾一片的效果。”張清鑫說。

今年1月，金融監管總局相關負責人表示，將持續推動保險公司將反欺詐工作融入產品設計、承保、核保、核賠、挽損等各個環節，通過全流程、貫穿式的反欺詐工作提升核保理賠質效，切實保護消費者合法權益。

張清鑫建議保險公司，可以根據市場需求和風險狀況，優化雇主責任險的產品條款和理賠流程，還可結合不同行業特點，開發個性化、差異化的保險產品。同時，建立健全風險評估和預警機制，在對欺詐行為的識別和防范中，引入大數據、人工智能等技術手段。

“保險公司之間亟須打破‘信息孤島’。”王天玉認為，應加快構建保險行業信息共享平臺，方便跨公司、跨地域的數據交換，從而遏制多頭投保、重復索賠，實現全行業聯防聯控。

此外，王天玉建議，勞動者要增強法律意識和自我保護意識，切忌為了蠅頭小利而參與騙保活動。倘若真的發生工傷事故并涉及雇主責任險的理賠，要注意留存證據，不簽署空白協議，如實向保險公司反映情況，避免自身成為保險詐騙中的一環。

本報記者 陳曦《工人日報》(2025年04月18日 05版)