“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案通過設置特例單議等機制，為復雜病例診療和創新技術應用提供了支付保障?！苯?，河北醫科大學第二醫院醫保辦主任劉煥龍就落地2.0版分組方案接受記者采訪，介紹了該院通過政策銜接、數據治理與多科室協作等創新實踐，探索以精準支付助力醫療質量提升的改革路徑。

多學科協作，提升數據治理

中國衛生：為落實2.0版分組方案，醫院開展了哪些工作？

劉煥龍：2024年7月，國家醫保局發布《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。針對2.0版分組方案，河北省醫保局進一步細化操作規范，并積極組織醫保專家、病案專家、臨床專家對病種進行多次論證，確定省內DIP病種庫調整方案。醫院積極配合省醫保局論證病種，多次派出專家配合省醫保局完成了對《河北省本級按病種分值（DIP）付費2.0版病種目錄庫》的論證與修訂，并在院內做好政策銜接與組織保障。

根據國家醫保局要求，醫院完成醫院住院管理系統（HIS）與2.0版分組方案對接，重點優化病案首頁編碼映射，確保診斷與手術操作編碼符合國際疾病分類和國家手術操作編碼規范。

醫院借鑒多學科診療（MDT）模式，組織相關部門形成MDT管理團隊。在醫院黨委的引領下，醫院績效提升辦公室、財務處、醫保辦、病案室等多部門聯合組成MDT管理團隊，創新工作模式、工作思路，拓展服務廣度，積極服務各臨床科室，幫助科室分析DIP數據、病案數據。MDT管理團隊深入臨床科室一線面對面分析科室數據，注意走訪重點科室并組織交流培訓，覆蓋所有臨床醫生及科室DIP秘書。培訓內容涵蓋新版分組規則、特例單議申報流程、病案首頁填報規范等。醫院建立“臨床—病案—醫?！比铰搶彊C制，重點核查主要診斷與手術操作的匹配度、合并癥與并發癥填報的準確性。在MDT模式下，醫院醫保辦聯合病案、財務、信息部門成立DIP專班，多學科協作，進行數據治理，定期分析超支病例產生的原因。

醫院部署DIP管理系統，信息化賦能推進精細管理，在醫生端實時提示入組規則和費用風險，實現對醫保結算清單的事前、事中質控，減少入組錯誤情況。醫院定期分析科室DIP數據，提出改進措施，優化臨床路徑，縮短平均住院日。

分組更精細，特例更科學

中國衛生：2.0版分組方案回應了醫院的哪些需求？

劉煥龍：在1.0版病種庫階段，病種分組較粗糙，尤其是對腫瘤、重癥醫學、血液免疫等?？频姆纸M不能充分體現臨床實際。2.0版分組方案包含9250組國家核心病種，與1.0版相比，減少了2033組，集中度更高。另外，針對1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，2.0版分組方案增補了對應病種，分組更精細，覆蓋更全面。

2.0版分組方案在分組規則上，也有所突破。一是對手術操作的界定，2.0版分組方案采用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”進行聚合，入組邏輯更加清晰，病種組合更加明確。二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選，2.0版分組方案將相關操作資源消耗達到該病例原診療費用10%以上的情形單獨成組。這一調整使病種結構更科學合理，能夠精準體現實際臨床情況，避免了由病種分組過粗或過細導致的支付不合理問題，讓醫保支付更貼合實際醫療服務。2.0版分組方案提高了分組的科學性和準確性。這有助于醫療機構根據準確的分組和支付標準，控制成本，避免不必要的醫療資源浪費，同時激勵醫院提高醫療服務質量，以獲得更好的經濟效益和社會效益。

醫院在收治復雜危重癥患者、利用新技術時，往往要面對一定的經濟風險。2.0版分組方案的特例單議機制有助于解決這一痛點。

目前，河北省規定醫院滿足以下條件之一就可申報特例單議：住院天數超過上年度同級別定點醫療機構該病種平均住院天數5倍（含）的、住院總費用超過上年度同級別定點醫療機構該病種次均住院費用5倍（含）的、監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含）的、需轉科或多學科聯合診療的疑難復雜病例、因運用創新醫療技術和創新藥導致費用較高的。省醫保局對特例單議病例報銷不設置上線，符合申報條件的病例在每月10日前均可以申報。

創新實踐路徑，推進優化分組

中國衛生：醫院如何利用2.0版分組方案支持醫院高質量發展？

劉煥龍：結合特例單議、預付金等6項機制，醫院探索創新實踐路徑。醫院聯合醫保部門制定院內特例單議申報指南，明確新藥品、新技術項目的申報標準。醫院將特例單議機制與臨床創新聯動，建立臨床、醫保聯合專家組，每月篩選高倍率及極高倍率支付病例并通知臨床科室，通過特例單議機制爭取醫保政策支持，同時積累數據用于進一步優化分組。

目前，醫院建有神經內科、心血管內科、心臟大血管外科、急診科等10個國家級臨床重點?？啤Ｆ渲?，神經內科于2012年被評為國家級臨床重點專科，神經內科亞?？讫R全，對腦血管病、神經系統感染性疾病等疾病的診治及基礎研究處于國內領先水平。視神經脊髓炎譜系疾病為神經內科罕見病，治療此種疾病需使用特殊藥品伊奈利珠單抗注射液，費用較高。對此，省醫保局對醫院數據進行分析，將此藥納入特例單議創新藥品支付范圍，使醫院可以得到合理的補償支付，提高了臨床治療的積極性。

另外，醫院能夠開展經導管主動脈瓣植入術（TAVI），手術量居全國前列。2.0版分組方案將TAVI納入本地核心病組，分值為3124.26，匹配了技術難度，可覆蓋資源消耗。

中國衛生：目前，醫院對于支付方式改革還存在哪些需求？

劉煥龍：一是建立分組動態更新機制。如基因治療等部分新技術尚未被納入分組目錄，需建立更靈活的分組調整周期，建議每半年更新一次。

二是提升數據透明度，推動數據共享。希望醫保部門公開分組底層邏輯和輔助目錄，便于醫院有針對性地優化臨床路徑。

三是促進異地就醫報銷協同。目前，跨省病例分組規則差異導致異地結算存在爭議，建議在國家層面推進分組標準統一。

四是進一步優化績效評價體系，現有績效考核仍側重考察工作量，建議建立以“疾病復雜度+結余管理”為核心的新績效評價體系。

未來，河北醫科大學第二醫院將繼續以數據為基礎、以臨床為核心、以機制為紐帶，探索支付改革與醫院高質量發展的深度融合路徑，為全國提供可復制的實踐經驗。

信息來源：中國衛生

信息采集：衛健君

聲明：本文著作權屬原創者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權事宜請聯系刪除。