傳統醫保基金監管模式長期存在“只能監管到醫療機構而無法觸及個人”的局限性，導致即使醫務人員騙保，處罰也由醫療機構承擔，如取消定點資格，個人無需單獨擔責。這種“集體擔責”模式導致監管“板子打不到人”，削弱了威懾力。近年來，隨著醫保精細化管理的逐步深入，個人違法違規使用醫保基金將得到有效治理。

監管雙模式：

行政處罰剛性兜底+資格管理柔性約束

根據《社會保險法》等法規，醫保行政部門對違法違規使用醫保基金行為的處罰權主要針對醫療機構或藥店法人，如罰款、解除定點協議等，而缺乏對醫務人員或藥師個人直接追責的法律依據。而醫保部門與定點機構簽訂的服務協議中也僅約束法人實體，個人違規行為的法律后果由機構“兜底”。

因此，為更好確保醫保基金安全，國家醫保局逐步將監管范圍從“機構追責”擴展至“個人追責”。2024年9月，《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）正式發布，標志著全國統一的“駕照式”記分制度確立，將監管“精準到人”，形成“行政處罰+資格約束”的雙重懲處模式，基金監管威懾力大幅提升。具體來看：

行政處罰剛性兜底：2021年新修訂的《行政處罰法》對行政執法程序提出更高要求，強調“程序正義”與“權力約束”。在《行政處罰法》的推動下，以及由于《醫療保障基金使用監督管理條例》新增多項執法權（如封存病歷、暫停結算等），但缺乏具體操作指引的問題，國家醫保局又出臺了《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（以下簡稱暫行規定），不僅填補了程序空白，并且通過規范自由裁量權，如罰款基準、從輕/從重情形，防止執法隨意性。

暫行規定賦予了醫保行政部門對違法違規行為的行政處罰權，比如對違法違規責任人進行罰款、追回基金、吊銷執業資格等，懲戒具有普適性。

資格管理柔性約束：行政處罰主要針對機構或個人的外部違法性（如騙保、偽造病歷），而醫保支付資格管理側重于對相關人員的職業行為約束，通過限制其醫保服務權限強化內部合規。若某醫生因參與“回流藥”騙保被行政處罰后，還可通過記分終止其醫保支付資格，形成“雙重懲戒”。另外，隨著信息共享以及聯動機制的逐步建立，資格管理記分會同步共享至衛生健康、藥監部門，形成跨領域信用約束。

由此可見，行政處罰覆蓋所有違法行為主體，醫保支付資格管理精準鎖定關鍵崗位人員，使監管點面結合，前者保障了執法權威性，后者則增強了監管精準性，同時，也體現了我國醫保治理理念的轉變，從“以罰代管”轉向“懲教結合”，推動醫保基金監管從“被動查處”向“主動防控”轉型。

“一人一檔、動態記分、全國聯網”

近期央視曝光的武漢“回流藥”事件再次讓全國各地繃緊醫保基金監管這根弦。在“駕照式”記分制度實施以來，不僅參與武漢“回流藥”的一些涉事藥店被解除醫保協議，涉事的醫藥機構人員也被暫停醫保資格。“一人一檔、動態記分、全國聯網”的機制，將醫務人員執業行為與醫保資格直接掛鉤，也標志著醫保基金監管走向精細化管理。總體來看，有以下三點值得關注：

“12分制”分級懲戒：在指導意見中規定，全國統一采用“12分制”分級懲戒模式。違規行為按嚴重程度劃分為四檔。比如，輕微違規（1-3分）包括不規范開藥（無正當理由使用高價集采非中選產品，被醫保部門通報）、病歷填寫疏漏等；嚴重違規（10-12分）則涉及偽造病歷、虛構診療等欺詐騙保行為，主要特點在于涉事人員有主觀違法意識。年度內累計滿12分者，直接終止醫保支付資格，并通過全國聯網系統同步限制其跨區域執業。

“雙罰制”強化責任到人：政策明確要求“既罰機構，也罰個人”。若某定點醫療機構因過度檢查被處罰時，涉事醫師、科室負責人同步記分，避免“集體違規、無人擔責”的痼疾。

動態清零與跨期約束：記分周期按自然年重置，但被終止資格者需經歷“冷凍期”（1-3年）方可重新備案，確保懲戒的延續性。

按照國家醫保局部署，2024年為“駕照式記分”政策實施的準備期，從2025年正式實施，三年內在全國各地鋪開，目前，各地都在積極推進中。

從“分省突圍”到“全國一盤棋”，地方實踐如何？

早在2023年，上海市、西藏自治區等地已開始了先行試點，尤其上海市2023年發布《關于本市試行開展醫保醫師違規行為記分管理的通知》，率先探索“12分制”記分管理，為后續國家政策制定提供了寶貴的經驗。自指導意見發布以來，全國多地已陸續出臺地方實施細則，將“駕照式記分”制度從頂層設計推向實操階段。從實踐來看，各地實施細則兼具統一性和差異性。

統一性在于均按照“12分制”分級懲戒模式、覆蓋范圍均包含定點醫療機構和定點零售藥店相關人員、記分周期均為一個自然年等。總體來講，各省均是在國家政策的核心框架下完善和細化實施細節。

各地由于醫保基金監管情況并不完全一致，政策的差異性也較為明顯，比如：

一是監督范圍更加精確。

部分省份不局限于零售藥店的主要負責人，而是將相關人員也納入監管范圍。從國家出臺的政策看是以藥品經營許可證上的主要負責人為核心監管對象，從各地實踐看部分地區在監管對象上加上“相關負責人”這一條，比如內蒙古自治區在實施細則中將相關人員納入監管，在一定程度上細化了監督對象。

但也有業內人士稱僅列明相關責任人并不足夠，需要進一步明確監督對象。比如，湖南省在3月1日正式試行《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》中，明確將藥師涵蓋在內。

更多的省市則依照國家政策劃定的監管對象執行，未細化監管對象，比如新疆自治區、四川省等仍以零售藥店主要負責人為監管對象。

二是修復機制更加多樣。

從國家出臺的文件看，違規人員若積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的人員，可采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施，體現了“寬嚴相濟”原則。各地在國家框架下細化規則，修復機制更加多樣化和靈活。

比如內蒙古自治區規定，除學習培訓和現場參與醫保政策宣傳活動外，還可通過參與飛行檢查、專項檢查等監管活動修復記分，增強從業者合規意識；甘肅省在內蒙古的基礎上，還增加了調研督導、實名舉報違法違規使用醫保基金行為、參與醫療保障經辦機構核查活動等方式減免記分，并且修復記分規則十分詳細，比如相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，一個年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1-3分，其中：81-85分減免1分，86-90分減免2分，91-100分減免3分等。

湖南省還把發表醫保正能量文章作為修復途徑之一，在政策中規定，在市級報刊雜志、新媒體發表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發表的減免3分，最多不超過6分。

總體來看，國家修復機制側重于制度統一性和懲戒教育平衡，而地方則通過創新修復途徑和差異化激勵增強可操作性。

三是記分規則更加量化。

在國家政策文件中，一個年度記分達到9分的，要暫停1-6個月的醫保支付資格，記分累計達到12分的，將終止醫保支付資格，并且1年內不得再次備案，一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。由此可見，國家文件僅以9分和12分為懲戒節點，給地方醫保部門留了充足的實踐空間。

以四川為例，記分規則與懲戒措施高度量化。例如，記分達9分暫停醫保支付資格2個月，記10分暫停4個月，記11分暫停6個月，記滿12分則終止資格。修復機制允許通過學習和參與活動減免記分，但一次性記滿12分者不予修復。

青海則采用“遞進式”記分懲戒，記6-8分需談話提醒并培訓，9-11分暫停資格3-5個月，12分終止資格，且累計12分者1年內禁止備案，一次性記滿者3年內禁止備案。修復可通過學習或參與醫保活動減免記分，每修復2分可縮短暫停期限1個月。

由此可見，相比于國家政策，部分地區采用“動態記分+梯度懲戒+信用修復”模式，在一定程度上減少了裁量權模糊。

醫保基金作為守護全民健康的“壓艙石”，其安全運行不僅關乎民生福祉，更是國家治理現代化的重要命題。資格管理與行政處罰的雙重機制，本質上是對傳統監管邏輯的突破與重構，跳出了“機構追責”的路徑依賴，構建起以“人”為核心的治理框架。更深層次看，通過“法治剛性”與“信用柔性”的協同發力，既以嚴密的制度網絡筑牢底線，又以動態修復機制激活行業自律，形成“懲前毖后、治病救人”的良性循環。

未來，隨著智能監控、大數據分析等技術手段的深度應用，醫保監管將更精準地識別風險、更高效地配置資源，而“全國一盤棋”的聯網體系也將打破地域壁壘，推動信用約束從行業自律邁向全民共治。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

熱點文章