一、基本案情

君審律所當事人系TKRS保險公司"泰享年年互聯網醫療保險"的被保險人。2024年5月，君審律所當事人因"盆腔腫瘤、先天性殘角子宮"在無錫市人民醫院住院治療，產生醫療費用22,972.47元。申請理賠時，保險公司以"不符合保險責任范圍"為由拒賠。當事人遂委托北京君審律師事務所肖園、付忠洋律師團隊介入維權。

二、爭議焦點

保險責任認定爭議

保險公司主張被保險人疾病屬于"先天性疾病"免責范圍

律師團隊核查條款，發現：

保險合同未明確定義"先天性殘角子宮"的免責效力

"盆腔腫瘤"屬于承保范圍

互聯網保險特殊性

電子合同條款解釋存在爭議

健康告知義務履行情況存疑

理賠程序合規性

保險公司未在法定期限內完成理賠審核

拒賠通知未載明具體法律依據

三、律師代理策略

肖園、付忠洋律師團隊采取以下維權措施：

證據體系構建

調取完整電子投保記錄，驗證健康告知流程合規性

整理病理報告、手術記錄等醫學證據，建立疾病與保險責任的關聯

法律程序突破

依據《保險法》第十七條，主張免責條款未作顯著提示應屬無效

援引《電子簽名法》第十四條，質疑電子簽約流程的完整性

訴訟調解結合

通過醫學專家論證"盆腔腫瘤"的獨立性

在保障核心權益前提下接受部分調解方案

四、案件結果

經山西省陽泉市城區人民法院調解，雙方達成協議：

保險公司支付保險金10,000元（約占醫療費用的43.5%）

解除原保險合同

案件受理費207元由君審律所當事人承擔

五、典型意義

互聯網醫療保險維權要點

電子合同免責條款必須滿足"顯著提示+明確說明"雙重要件

先天性疾病免責范圍的認定需結合具體診療記錄

專業價值體現

精準區分"先天性殘角子宮"與"盆腔腫瘤"的保險責任

電子證據固定與醫學證據的交叉運用能力

行業啟示

保險公司不得擴大解釋免責條款

互聯網保險不應降低核賠標準

六、結語

本案通過專業律師介入，在較短時間內實現當事人權益最大化。北京君審律師事務所保險法律團隊，由肖園、付忠洋律師領銜，專注互聯網保險糾紛領域，累計處理類似案件百余起。

附：維權建議

投保互聯網醫療險時應完整保存健康告知頁面截圖

診療過程中應要求醫院明確區分先天性疾病與后天性疾病診斷

遭遇拒賠應及時咨詢專業保險律師

如需法律協助，請聯系北京君審律師事務所保險法律事務部。