一、基本案情

君審律所當事人周女士于2024年5月通過互聯網平臺向保險公司投保百萬醫療保險。2024年7月至11月期間，周女士因"骨髓增生異常綜合征"在中山大學附屬第一醫院多次住院治療，累計產生自費醫療費用160,001.51元。向保險公司申請理賠時，保險公司以"不符合理賠條件"為由拒賠。當事人遂委托北京君審律師事務所夏越穎律師團隊介入維權。

二、爭議焦點

保險責任認定爭議

保險公司主張被保險人疾病不屬于合同約定理賠范圍

律師團隊核查合同條款，確認"骨髓增生異常綜合征"屬于承保疾病

理賠程序合規性質疑

保險公司未在法定期限內作出核定

拒賠通知未載明具體理由及依據

互聯網保險特殊性

電子合同條款解釋存在爭議

健康告知義務履行情況認定

三、律師代理策略

夏越穎律師團隊采取以下維權措施：

證據體系構建

整理全套醫療記錄、費用清單，建立完整診療證據鏈

提取電子投保全流程記錄，驗證告知義務履行情況

法律程序突破

依據《保險法》第二十三條，主張保險公司超期核定理賠違法

援引《健康保險管理辦法》第二十二條，質疑拒賠理由正當性

訴訟調解結合

通過證據優勢促成調解

在保障當事人權益前提下提高糾紛解決效率

四、案件結果

經上海市黃浦區人民法院調解，雙方達成協議：

保險公司支付保險金100,000元（為訴求金額的62.5%）

解除原保險合同

訴訟費用1,150元由周女士承擔

五、典型意義

互聯網保險維權要點

電子合同條款解釋應遵循不利解釋原則

保險公司對免責條款負有明確說明義務

專業價值體現

醫療險專業條款的精準解讀能力

電子證據固定與運用技巧

行業啟示

保險公司不得濫用合同解釋權

互聯網保險不應降低理賠服務標準

六、結語

本案通過專業律師介入，在較短時間內實現當事人權益最大化。北京君審律師事務所保險法律團隊，由夏越穎律師領銜，專注醫療保險糾紛領域，具有豐富的電子保險合同糾紛處理經驗。

（說明：本案當事人及保險公司信息已做脫敏處理，分析基于公開法律文書。）

附：維權建議

購買互聯網保險時應完整保存投保流程截圖

醫療險理賠需留存完整診療記錄及費用憑證

遭遇不合理拒賠應及時尋求專業法律幫助

如需法律協助，請聯系北京君審律師事務所保險法律事務部。