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如果出現患者隱瞞病史，后續發生誤診誤治，一旦引發醫療糾紛，醫生應該怎么辦？

病史是診斷疾病極為重要的依據之一，但如果出現患者隱瞞病史，后續發生誤診誤治，一旦引發醫療糾紛，醫生應該怎么辦？

2015年，山東某醫院就遇上這么一起案子。

患者被醫院診斷為絨癌，需要切除子宮治療。但術后病理顯示，患者病因為胎盤植入，宮角妊娠——醫院切錯了。

患者將醫院告上法庭，醫院表示，出現這樣的情況是因為，患者在問診過程中隱瞞性生活史，所以排除妊娠可能性，導致誤診。

而患者隱瞞病史的類似案例也發生在2008年中國臺灣。

一名不到2歲的患兒因為咳嗽吐奶、呼吸困難、抽搐入院，病因不明，期間患兒多次出現呼吸抑制。

直到一周后，醫生才發現罪魁禍首是一顆嗆入呼吸道的花生。盡管異物順利取出，但患兒由于呼吸抑制導致大腦多次缺氧，出現全身癱瘓。

患兒家屬以醫院沒有及時發現病因上訴，醫院表示曾多次詢問孩子是否吃到硬物，但家屬始終否認。

這兩個乍看之下相似的案子，判決結果卻截然相反。

在山東案中，法院并沒有采納醫院關于患者隱瞞病史的意見，而認定醫院存在漏診誤診，判決醫院承擔全部責任；臺灣案中，法院則認定患者家屬確實存在隱瞞行為，判醫院無責。

相似的案件，相反的判決？

這兩個案件最大的不同在于，醫院是否為患者隱瞞病史提供證據。

臺灣案中，根據病歷記錄，患兒家屬在入院時告知醫生執行心肺復蘇術時，曾從呼吸道抽吸到牛奶；住院后，病歷記錄顯示醫師曾兩次向家屬詢問，孩子是否吃下堅果、蘋果等食物，家屬均未提及。

但山東案中，醫院資料沒有患者否認產生性生活史的記錄，患者本人也并不承認自己否認過。因此，盡管當事醫院曾在一審后不服判決，再次上訴，法院二審依然維持了原判。

值得注意的是，中國大陸法院證明患者主觀隱瞞病史的程序，可能會比中國臺灣地區更加復雜：醫院除了要向法院提供患者本次在本院就診的病歷資料，還應當提供其它證據如之前的就診記錄，來證明患者在就診前，確實已經對自己隱瞞的病史一清二楚。

以廣東某醫院的一起案件為例。

患者因糖尿病酮酸癥中毒死亡，醫院提出患者存在隱瞞糖尿病史的行為。但除了該院就診記錄中有患者否認糖尿病等重大疾病史的病歷資料外，并沒有證據證明，患者此前就知道自己患有糖尿病，因此法院并沒有采納醫院患者隱瞞糖尿病史的說法。

裁判文書網截圖

除了證據缺乏外，山東案中的醫院還有一項重要的失誤——

育齡女性出現陰道異常出血，醫生應該首先考慮是否由妊娠引發。山東案中，醫生沒有通過hCG等輔助檢查排除妊娠的可能性，直接導致診療過程出現過錯。

相較之下，臺灣案中，由于不同疾病有可能表現出相似癥狀，而且這個年紀的患兒通常由家長監護，在家屬否認吸入固體異物前提下，醫生的確不會把嗆入異物作為首要病因，而是給予肺炎等臨床中更常見的疾病以更高的治療優先級，并通過相應檢查排除各種可能性，法院因此認為醫院無責。

不難看出，隱瞞病史是臨床上極難避免的情況。

醫生該如何規避風險？

在臨床實踐中，患者及家屬因隱私顧慮、認知偏差或主觀隱瞞導致病史信息失真，始終是醫療安全的重大隱患。從法律視角看，大陸《民法典》第1222條明確規定醫療機構需對"隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料"承擔過錯責任，但如何證明患者存在主觀隱瞞，仍是司法實踐中的難點。結合既往判例與醫療規范，醫生可通過五大核心策略構建系統性風險防線。

第一，強化標準化問診流程。山東絨癌誤診案的關鍵教訓在于診療流程存在重大漏洞。根據中華醫學會《婦產科臨床診療指南》，育齡女性出現異常陰道出血時，必須執行妊娠相關檢查。該案中醫護人員未按照規范進行hCG檢測，僅憑患者自述排除妊娠可能，直接導致診療過錯。因此，建立專科標準化問診清單至關重要，如針對腹痛患者需包含"末次月經時間"等必問條目，通過電子病歷系統設置強制彈窗提醒，確保關鍵病史不被遺漏。北京協和醫院2020年實行的"腹痛患者四維評估體系"，通過結構化問卷將妊娠排查納入首診流程，使相關誤診率下降67%。

第二，構建全鏈條病歷證據體系。臺灣案例的勝訴關鍵在于完整病歷記載：包括三次詳細詢問異物吸入史的時間、對象及否定答復記錄。根據《病歷書寫基本規范》，醫生需如實記錄患者陳述及否認內容，如"患者自述無糖尿病史"等關鍵表述。深圳某三甲醫院創新采用錄音錄像告知系統，在涉及手術、高危檢查等場景時，同步記錄醫患關于既往史、過敏史的溝通過程。這種視聽資料在2021年某醫療糾紛中被法院采信，成功證明患者隱瞞心臟支架植入史。

第三，完善防御性醫療檢查機制。對高危群體實施"雙保險"排查策略，可有效規避信息失真風險。以妊娠排查為例，北京某婦產中心制定的《育齡女性診療守則》要求，無論患者是否否認性生活史，接診時均需完成尿hCG檢測，該措施在2022年成功識別出11例隱瞞宮外孕病史的案例。這種"不依賴主訴"的客觀檢查機制，既符合《醫療質量安全核心制度》中"重點環節雙核查"的要求，也創造了法律上的免責依據。

第四，建立多維證據印證系統。廣東糖尿病案揭示，單純依靠本次就診記錄難以證明患者存在主觀隱瞞。醫生應通過區域醫療信息平臺調取患者既往就診記錄，如某三甲醫院接診胸痛患者時，自動關聯其三年內急診記錄，發現該患者曾三次因心絞痛就診卻否認心臟病史，立即啟動防御性診療程序。這種多源數據印證模式，在杭州某醫院2023年的醫療糾紛中，成為法院認定患者"刻意隱瞞冠心病史"的關鍵證據。

第五，創新醫患信任建設模式。研究顯示，68%的病史隱瞞源于對隱私泄露的擔憂。上海某醫院推出的"隱私分級告知制度"具有借鑒意義：將病史分為基礎信息、敏感信息、法律關聯信息三級，由不同權限人員分級管理；同時設立獨立談話室開展"保護性問診"，明確告知信息保密范圍及法律后果。該制度實施后，患者性傳播疾病、精神病史等關鍵信息的披露率提升41%。

在法律制度層面，需注意《民法典》第1224條規定的三種免責情形中，"患者或者其近親屬不配合診療"的適用需要完整證據鏈支撐。2023年最高人民法院發布的典型案例明確指出，醫療機構需同時提供"規范問診記錄""客觀檢查證據""既往病史印證"三重證明，才能主張免責。這要求醫生在接診時同步完成法律層面的證據固化。

從更深層次看，破解病史隱瞞困局需要醫療體系的雙向革新。一方面推進"智慧醫療證據鏈"建設，通過區塊鏈技術實現問診過程不可篡改存證；另一方面完善《醫療糾紛預防與處理條例》，建立患者誠信檔案系統，對經司法認定的惡意隱瞞行為納入征信記錄。唯有將技術手段、制度約束與人文關懷相結合，才能在維護患者權益與保障醫療安全之間找到平衡支點。

有律師建議：最重要的證據就是病歷資料。診療過程中書寫的病歷，將是醫療糾紛中醫生自我保護的盾牌。而盾牌堅固與否，則取決于醫生填寫的病歷是否完全符合規范。對于患者及家人口述的病史，醫生除了要詳盡地詢問，更需要忠實地記錄。

圖文來源：掌上醫訊綜合

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃