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“雙通路抗栓”策略破解“血栓”難題。

整理：尼莫

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并大血栓負荷一直是臨床棘手難題——即使成功植入支架，“頑固”的血栓仍可能脫落堵塞微血管，導(dǎo)致手術(shù)功虧一簣。

在2025年美國心臟病學(xué)會（ACC）年會上，來自意大利Marco G. Mennuni教授帶來了一項突破性的臨床研究（圖1）：在標準治療基礎(chǔ)上加用低劑量抗凝藥，既加速溶解現(xiàn)有血栓，又防止新血栓形成。研究提出了“雙通路抗栓”的治療新策略，引發(fā)了與會專家的熱烈討論。

圖1：ARISE-ARMYDA 7臨床試驗（會議截圖）

雙管齊下：破解STEMI大血栓負荷治療困境的新策略

STEMI作為心血管急癥中的“頭號殺手”，其治療關(guān)鍵在于盡快開通閉塞血管。然而臨床實踐中，約30%的患者存在大血栓負荷，這類患者即使成功進行介入治療，仍面臨血栓脫落、無復(fù)流、慢血流等棘手問題（圖2）[1-3]。

圖2：研究背景

Mennuni教授團隊突破傳統(tǒng)治療局限，創(chuàng)新性地提出“雙通路協(xié)同抗栓”策略：在標準雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛）基礎(chǔ)上，短期（5-7天）加用低劑量利伐沙班（12.5mg每日兩次）。該方案通過同時抑制血小板活化和凝血級聯(lián)反應(yīng)，實現(xiàn)對血栓形成的“雙重阻斷”，既克服了單純抗血小板治療對大血栓負荷效果欠佳的局限，又避免了傳統(tǒng)溶栓治療帶來的出血風(fēng)險，為急性心肌梗死患者提供了更優(yōu)化的治療選擇。

這項前瞻性隨機對照研究納入了44例發(fā)病24小時內(nèi)、冠狀動脈造影證實大血栓負荷的STEMI患者。所有患者均成功實施急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)后隨機分兩組：

• 實驗組：標準抗血小板治療+利伐沙班（12.5mg，每日兩次）。

• 對照組：僅標準抗血小板治療。

研究采用先進的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）技術(shù)，由意大利熱那亞大學(xué)核心實驗室盲法評估治療6天后的血栓變化（圖3）。

圖3：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）血栓評分系統(tǒng)

三重獲益：顯著改善血栓負荷與安全性

研究結(jié)果顯示，利伐沙班聯(lián)合治療方案在血栓清除、影像學(xué)改善和安全性三個方面均展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢：

1

血栓負荷顯著減少：

實驗組在6天后血栓評分顯著降低，絕對減少66個象限（對照組為44個），相對減少60%（對照組為36%），這表明利伐沙班的加入能夠更有效地促進血栓溶解（圖4）。

圖4：利伐沙班聯(lián)合治療對STEMI患者血栓負荷的影響

2

血栓體積、長度、面積全面改善：

利伐沙班組（2.5mg 每日兩次）血栓體積顯著減少（p=0.001），降幅顯著優(yōu)于對照組，反映血栓整體負荷的實質(zhì)性降低。而血栓長度減少趨勢（p=0.07），可能受限于樣本量或局部血栓溶解的不均一性，未達統(tǒng)計學(xué)顯著性，但顯示積極改善方向。利伐沙班組血栓面積極顯著縮?。╬<0.001），證實血栓橫向范圍的快速消退（圖5）。實驗組在所有OCT測量的血栓參數(shù)上均優(yōu)于對照組，進一步驗證了該策略的生物學(xué)效應(yīng)。

圖5：利伐沙班聯(lián)合治療對STEMI患者血栓體積、長度和面積的相對改善效果

3

安全性良好：

30天內(nèi)，實驗組僅出現(xiàn)1例心肌梗死和2例輕微出血，無大出血事件，這說明低劑量利伐沙班的加入并未顯著增加出血風(fēng)險（圖6）。

圖6：ARISE-ARMYDA 7試驗30天臨床結(jié)局的對比數(shù)據(jù)，重點評估利伐沙班聯(lián)合雙抗治療的安全性及有效性

“這項研究最巧妙之處在于治療時機的把握?！盡ennuni教授在ACC會場解釋道，“我們選擇在血栓最'新鮮'、纖溶系統(tǒng)最活躍的急性期進行干預(yù)，低劑量利伐沙班就像'血栓溶解加速器'，而雙抗治療則防止新血栓形成，兩者協(xié)同作用?！边@一設(shè)計得到了ACC專家的高度評價，認為其“既符合病理生理機制，又兼顧臨床可行性”。

探索性研究的臨床價值：

雙通路抗栓為大規(guī)模研究奠基

當(dāng)然，作為一項探索性研究，ARISE-ARMYDA 7也存在樣本量有限、隨訪時間短等局限性。作為一項探索性研究，僅納入44例患者，還需更大規(guī)模的試驗驗證。

但不可否認，它為STEMI抗栓治療開辟了新思路。正如ACC血栓學(xué)組主席Dr. Barnes在討論環(huán)節(jié)指出：“這項研究最寶貴的價值在于證實了雙通路抑制的生物學(xué)合理性，為后續(xù)大型結(jié)局研究鋪平了道路?！睋?jù)悉，基于該研究結(jié)果，一項納入2000例患者的MAGNITUDE研究正在籌備中。

從臨床角度看，這項ACC重磅研究具有重要實踐意義。對于介入術(shù)中遭遇大血栓負荷的STEMI患者，短期（5-7天）加用低劑量利伐沙班可能成為優(yōu)化治療的新選擇。這種策略既避免了長期抗凝的出血風(fēng)險，又能針對性解決急性期血栓難題，體現(xiàn)了“精準醫(yī)療”的理念。

小結(jié)

隨著更多證據(jù)的積累，STEMI抗栓治療或?qū)⒂瓉韽摹皢未颡毝贰钡健岸喟悬c協(xié)同”的范式轉(zhuǎn)變。

在心血管疾病治療領(lǐng)域，創(chuàng)新往往來自對病理機制的深入理解和對治療時機的精準把握。隨著醫(yī)學(xué)的進步，我們有理由期待更多像這樣“源于臨床，回歸臨床”的突破性研究，最終造福廣大心血管疾病患者。

參考文獻：

[1] Fokkema et al F. Eur Heart J. 2009

[2]Qiao et al. Journal of the American Heart Association. 2017

[3]Mega et al. ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. N Engl J Med. 2012

責(zé)任編輯：銀子

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