隨著醫療保障事業不斷發展，醫保協議作為一種“柔性”管理方式廣泛應用于醫保基金管理中。根據國家醫保局公布《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示：“2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過協議處理挽回基金損失233.63億元。”由此可見，協議處理是醫保基金管理的主要抓手及處理手段。筆者通過梳理醫保協議處理的法律法規規定，歸納協議處理的程序要求，分析協議處理中需要注意的事項。

一、醫保協議屬于行政協議

根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》（以下簡稱《行政協議司法解釋》）第一條規定，行政機關為了實現行政管理或者公共服務目標，與公民、法人或者其他組織協商訂立的具有行政法上權利義務內容的協議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規定的行政協議。

目前，全國醫保系統基本已達成共識，醫保協議屬于行政協議。一是根據社會保險法第三十一條規定，經辦機構是根據醫保管理服務的需要而簽訂的，符合行政協議的目的要素。二是服務協議對醫療保障經辦機構和醫藥機構的權利義務作了約定，服務協議內容主要是落實國家醫保法律法規及政策，將醫保政策法規中關于經辦機構、定點醫藥機構雙方的權利及義務內容轉化為醫保協議具體的規定。三是協議雙方當事人必須協商一致。按醫保部門規章規定，協議的簽訂必須經醫藥機構自愿申請、多方評估、協商談判等程序后，經辦機構才與醫藥機構簽訂服務協議。醫保協議以上三要素符合行政協議的定義。

二、醫保經辦機構的行政優益權和管理權

行政協議的優益權，是指在行政協議中，為了實現行政協議的正常履行，賦予行政機關一定的優益權。首先，行政協議中的優益權必須存在于協議之內而不是協議之外。其次，作為行政協議一方當事人的行政機關在行政協議中存在的優益權必須基于法律的規定或者協議的約定而產生。

如在《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱2號令）第四十二條規定：“未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的，經辦機構應中止醫保協議。”無論醫保協議是否寫進這一法律規定，醫保經辦機構都具有這一情形下的協議中止權。也就是說，醫保經辦機構在法律直接而具體授權的條件下，或者有醫保協議具體約定下享有優益權。醫保經辦機構不具有法律規定和醫保協議約定以外的優益權。

通常而言，醫保協議中醫保經辦機構行政優益權或管理權主要有三個方面的內容：一是對定點醫藥機構履行醫保協議進行指導與監督管理；二是在符合法定條件的情況下，醫保經辦機構有權決定解除或變更醫保協議；三是醫保經辦機構有權在定點醫藥機構拒絕履行醫保協議，或者不按照醫保協議履行時直接申請強制執行或者作出違約責任追究。

三、協議處理的主要方式

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱條例）第十三條、2號令第三十八條、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱3號令）第三十五條規定，醫保經辦機構對違反服務協議的定點醫藥機構的協議處理的方式主要有以下七種（定點醫療機構和定點零售藥店略有不同，詳見法條）：（一）督促其履行服務協議；（二）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；（三）暫停或不予撥付費用；（四）不予支付或追回已支付的醫保費用；（五）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；（六）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；（七）中止或解除醫保協議。

以上處理方式中，第三至七項對定點醫藥機構的權益產生直接影響。

四、協議處理的程序要求

行政協議是政府實施行政管理的一種方式，其目的在于實現行政管理目標和提供公共服務。所以，醫保經辦機構作出的協議處理行為應當適用行政法律規范和行政訴訟法規范。

《行政協議司法解釋》第十一條規定：“人民法院審理行政協議案件，應當對被告訂立、履行、變更、解除行政協議的行為是否具有法定職權、是否濫用職權、適用法律法規是否正確、是否遵守法定程序、是否明顯不當、是否履行相應法定職責進行合法性審查。”

《中華人民共和國行政訴訟法》第七十條第三項規定：“行政行為有下列情形之一的，人民法院判決撤銷或者部分撤銷，并可以判決被告重新作出行政行為：（三）違反法定程序的；”

依據上述法律規定，人民法院審理醫保經辦機構協議處理案件，應當對醫保經辦機構協議處理行為是否遵守法定程序進行合法性審查。若醫保經辦機構在協議處理中程序違法，人民法院判決撤銷或者部分撤銷該協議處理行為，并可以判決醫保經辦機構重新作出協議處理。若撤銷會給國家利益、社會公共利益造成重大損害或協議處理程序輕微違法，但對定點醫藥機構權利不產生實際影響的，人民法院判決確認違法，但不撤銷該協議處理行為。

目前，我國尚未制定行政程序法，但原則上，醫保經辦機構作出協議處理應當遵守正當程序原則。醫保經辦機構作出任何使定點醫藥機構遭受不利影響的決定前，應當聽取當事人的意見。目前，法律法規規定的協議處理程序主要有以下三點：

1.根據條例第十三條規定，醫保經辦機構作出協議處理決定前，定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。因此，醫保經辦機構作出協議處理決定前，應當履行告知義務，向定點醫藥機構充分說明事實和理由，保障相對人的陳述、申辯等權利，充分聽取其意見，記錄在案并作出答復。

2.醫保經辦機構作出的協議處理決定應當書面送達相對人，并告知相對人提起復議或訴訟等救濟途徑。

3.根據2號令、3號令規定，醫保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

五、完善協議處理程序的思考

目前，關于協議處理法定程序規定較為簡單，全國尚未出臺統一的協議處理程序。為了醫保經辦機構更好地履行協議處理職責，作出合法合理規范的協議處理行為，更好地保護定點醫藥機構合法權利，建議國家及各地制定協議處理程序時考慮三點：一是建議國家醫保部門出臺全國統一協議處理程序規定，對協議處理從線索來源、協議處理程序啟動、重大協議處理決定作出應履行的程序等作出規定。二是在醫保經辦機構行使中止或解除醫保協議等影響定點醫藥機構重大利益時，應告知定點醫藥機構享有舉行聽證的權利；在涉及國家利益、公共利益時，醫保經辦機構也可以主動發起聽證程序。通過聽證制度的實施，進一步規范協議處理行為。三是醫保經辦機構作出協議處理時，可以參照行政處罰法有關規定，對情節復雜或者重大違約行為給予較重的協議處理前，醫保經辦機構的負責人應當組織集體討論決定。在醫保經辦機構負責人作出決定之前，建議由從事協議處理決定審核的人員進行審核。

作者 | 黎展貞 佛山市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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