天津
一、案件背景
2022年3月，君審律所當事人與GDYM保險公司簽訂人身保險合同。保險期間內，當事人發生保險事故后向保險公司申請理賠，要求支付保險金6萬元。GDYM保險公司以"不符合理賠條件"為由拒絕賠付，且未出具詳細的拒賠理由說明。當事人遂委托北京君審律師事務所夏越穎律師團隊提起訴訟。
二、爭議焦點
保險責任認定爭議：保險公司對合同條款中"保險責任"范圍的解釋與投保人理解存在重大分歧；
理賠程序合規性：保險公司拖延理賠時限，未按規定出具完整拒賠說明；
合同條款明確性：保險合同中關鍵條款表述存在模糊空間。
三、訴訟策略
夏越穎律師團隊采取以下維權措施：
證據收集：
完整投保文件及健康告知材料
理賠申請及往來溝通記錄
醫療證明及損失憑證
法律分析：
依據《保險法》第十六條、第二十三條，論證保險公司應履行賠付義務；
援引《民法典》第四百九十八條，主張對格式條款作有利于被保險人的解釋。
訴訟措施：
立案同時申請財產保全；
準備類案裁判文書作為參考。
四、調解結果
經天津鐵路運輸法院主持調解，雙方達成協議：
保險公司于調解書生效后3日內全額支付保險金6萬元；
案件受理費650元由保險公司承擔主要部分；
雙方就本案再無其他爭議。
五、案例啟示
投保環節：
應完整保存投保資料及健康告知文件；
重點關注保險責任和免責條款。
理賠環節：
注意留存理賠申請憑證；
對保險公司拖延行為應及時書面催告。
維權建議：
收到拒賠通知后應及時尋求專業法律意見；
訴訟前調解是高效解決糾紛的重要途徑；
財產保全是促使保險公司積極協商的有效手段。
六、法律建議
對保險消費者：
建議投保時由專業人士協助審閱條款；
建立專門的保險文件檔案。
對保險公司：
應規范理賠流程，明確拒賠理由；
加強條款制定的明確性和公平性。
本案例表明，即便面對保險公司拒賠，通過專業法律團隊的介入和法院調解程序，被保險人仍能有效維護自身合法權益。同時也提示保險合同的訂立和履行需要雙方秉持誠信原則，共同維護保險市場的健康發展。
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