一、案件背景

2021年1月27日，君審律所當事人（投保人）與ZGRMJK保險公司深圳分公司簽訂了一份重大疾病保險合同，險種為“康鑫享如意重大疾病保險”，保險金額30萬元，其中輕癥保險金為保險金額的30%（即9萬元）。2023年10月，當事人經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院活檢病理診斷為宮頸局灶CIN2級（宮頸上皮內瘤變2級），并于同年11月進行手術治療。術后復查結果仍為CIN2級。當事人依據合同約定向保險公司申請輕癥保險金及保費豁免，但保險公司以“CIN2級不屬于合同約定的輕癥疾病范圍”為由拒賠。

二、爭議焦點

CIN2級是否屬于合同約定的輕癥疾病？

保險公司可能主張“CIN2級”僅為癌前病變，未達到合同約定的輕癥標準。

當事人則認為，CIN2級屬于宮頸癌前期病變，且已進行手術治療，符合輕癥疾病的醫學及合同定義。

合同條款的解釋問題

保險公司是否在訂立合同時對“輕癥疾病”的范圍作出明確說明？是否存在模糊條款？

醫院診斷的法律效力

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的病理診斷及手術記錄是否足以支持當事人的理賠主張？

三、訴訟策略與法律分析

君審律所夏越穎律師接受委托后，采取以下策略：

證據收集與強化

調取完整的醫院病理報告、手術記錄及復查資料，證明CIN2級的診斷及治療必要性。

梳理保險合同條款，確認“輕癥疾病”是否包含CIN2級，或是否存在歧義。

法律主張

依據《保險法》第30條，對合同條款有爭議時，應作出有利于被保險人的解釋。

根據《健康保險管理辦法》第22條，保險公司不得以“醫學標準差異”為由無理拒賠。

訴訟請求

要求公司支付輕癥保險金9萬元、豁免后續保費，并退還已交納的2024年度保費。

四、調解結果

在法院主持下，雙方達成調解協議：

保險公司支付80,000元輕癥保險金（接近原訴訟請求的90%）。

豁免自2024年1月起的所有剩余保費，并退還已交納的2024年度保費2,610元。

案件受理費由當事人負擔（已交納）。

該調解結果既保障了當事人的核心權益，也避免了冗長的訴訟程序，體現了司法調解的高效性。

五、案例啟示

保險條款的明確性至關重要

投保時應重點關注“疾病定義”“理賠條件”等條款，避免因理解差異引發糾紛。

醫學診斷與合同條款的匹配性

在保險糾紛中，醫院的權威診斷是支持理賠的關鍵證據，需確保其與合同條款的表述一致。

專業律師的介入價值

保險公司拒賠后，通過律師的法律分析和證據梳理，可顯著提高勝訴或調解成功的概率。

調解的靈活性

在證據充分的情況下，調解能夠快速實現權益保障，減少訴訟成本和時間消耗。

六、結語

本案中，君審律所律師通過專業的法律分析和扎實的證據準備，成功促使保險公司承擔保險責任。該案例再次說明：保險合同的履行應以公平誠信為基礎，保險公司不得濫用條款損害被保險人權益。對于遭遇類似情況的當事人，建議及時尋求專業律師幫助，以最大化維護自身合法權益。