一、案件背景

2018年6月25日，君審律所當事人與XH保險公司簽訂了一份防癌疾病保險合同。2024年11月，君審律所當事人因“結腸腫物”住院治療，并行“結腸早癌經肛內鏡超級切除術”，醫院最終診斷為結腸癌。當事人向XH保險公司申請理賠，但保險公司以“不符合理賠條件”為由拒絕賠付。

二、爭議焦點

保險公司的拒賠理由是否成立？

XH保險公司可能主張“結腸腫物”不完全等同于“癌癥”，或認為手術方式不符合合同約定的“癌癥治療”標準。

醫院診斷證明的法律效力

解放軍總醫院出具的診斷證明明確載明“結腸癌”，且手術記錄支持癌癥治療的必要性。

合同條款的解釋

保險公司是否在訂立合同時充分說明“癌癥”的定義及理賠標準？是否存在格式條款的爭議？

三、訴訟策略與法律分析

君審律所夏越穎律師接受委托后，采取以下策略：

證據收集與強化

調取完整的住院病歷、手術記錄、病理報告，證明“結腸癌”的診斷符合醫學及保險條款定義。

梳理保險合同條款，確認保險公司未在合同中設置不合理的免責條款。

法律主張

依據《保險法》第16條，投保人已履行如實告知義務，保險公司無正當理由拒賠。

根據《民法典》第496條，若保險公司未對“癌癥”定義作出特別說明，應作出有利于被保險人的解釋。

訴訟請求

要求XH公司支付癌癥保險金10萬元、手術保險金2萬元、住院津貼800元，并豁免后續保費。

四、調解結果

在法院主持下，雙方達成調解協議：

XH保險公司支付97,000元（接近原訴訟請求的總額）。

豁免自2024年11月27日起的剩余保費。

該調解結果既保障了當事人的合法權益，也避免了冗長的訴訟程序，體現了司法調解的高效性。

五、案例啟示

保險公司拒賠≠最終結論

即使保險公司單方拒賠，通過專業律師介入，仍可能通過訴訟或調解爭取合理賠償。

醫療證據的關鍵作用

醫院的診斷證明、手術記錄等文件是保險糾紛中的核心證據，必須完整、權威。

合同條款的審慎審查

投保時應仔細閱讀保險條款，尤其是“疾病定義”“免責條款”等關鍵內容。

調解的靈活性

在證據充分的情況下，調解可快速實現權益保障，減少訴訟成本。

六、結語

本案中，君審律所律師通過扎實的證據梳理和法律論證，成功促使保險公司承擔保險責任。該案例再次說明：保險合同的履行應遵循公平誠信原則，保險公司不得濫用條款拒賠。對于遭遇類似情況的當事人，建議及時尋求專業律師幫助，以最大化維護自身權益。