天津
一、案件概述
君審律所當事人于2017年3月29日投保XH人壽重大疾病保險，保險金額為10萬元。2024年6月26日，當事人因"心臟瓣膜病"在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院住院治療，并行"主動脈瓣機械瓣膜置換術"。術后申請理賠時，保險公司以"不符合理賠條件"為由拒絕賠付。
二、爭議焦點
保險責任認定：
"主動脈瓣機械瓣膜置換術"是否屬于合同約定的重大疾病范疇
保險公司拒賠理由的合法性與合同依據(jù)
理賠程序爭議：
保險公司是否履行了充分的核賠義務
拒賠決定是否符合保險法相關規(guī)定
三、訴訟策略
北京君審律師事務所夏越穎律師團隊采取以下維權方案：
證據(jù)收集：
完整調(diào)取當事人的住院病歷、手術記錄
收集保險合同及所有附屬文件
整理理賠申請及拒賠通知材料
法律分析：
研究保險合同關于重大疾病的定義條款
分析《保險法》關于理賠時限的規(guī)定
參照類似案例的裁判規(guī)則
訴訟方案：
主張手術符合重大疾病定義
要求保險公司履行賠付義務
同時主張保費豁免權益
四、案件結果
經(jīng)河北省南宮市人民法院調(diào)解，雙方達成如下協(xié)議：
保險公司支付保險金120,000元（超出原保險金額20%）；
豁免投保人自2024年7月11日起至交費期滿的剩余保費；
案件受理費由原告承擔。
五、案例啟示
對保險消費者的建議：
（1）投保時應重點關注保險責任范圍
（2）就醫(yī)時注意保存完整醫(yī)療記錄
（3）理賠受阻時應及時尋求專業(yè)法律幫助
法律實務要點：
（1）重大疾病認定應以醫(yī)學診斷和合同約定為準
（2）調(diào)解可高效解決保險糾紛
（3）專業(yè)律師介入能爭取更優(yōu)解決方案
六、律師專業(yè)意見
夏越穎律師指出：
"本案成功關鍵在于：
精準把握重大疾病定義
完整收集醫(yī)療證據(jù)
靈活運用調(diào)解機制
建議消費者遇到類似情況時，應盡早咨詢專業(yè)保險律師。"
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