一、

院前救治

1.1

止血

1.1.1

在院前環境中，若出血可控制，應始終積極止血。良好實踐建議（GGP）

1.1.2

有骨盆環損傷或不穩定骨盆環損傷且血流動力學不穩定臨床證據的患者，應使用骨盆固定帶。良好實踐建議（GGP）

1.1.3

四肢活動性出血應按以下階段方案治療：

(1)徒手壓迫；

(2)盡可能使用加壓繃帶，并結合止血劑；

(3)使用止血帶。

A級推薦

1.1.4

若有其他控制出血的方法，即使徒手壓迫有效，也可放棄徒手壓迫，采用其他方法。進行徒手壓迫時，不應反復檢查出血是否停止。良好實踐建議（GGP）

1.1.5

當其他措施無法及時止住危及生命的出血時，應使用止血帶。A級推薦

1.1.6

若使用止血帶近端控制難以觸及但可壓迫的出血，在血流動力學適宜時，應重新評估是否需要止血帶，并參考記錄的缺血時間考慮替代治療方法。良好實踐建議（GGP）

1.2

氣道管理、通氣和急診麻醉

1.2.1

對于呼吸暫停或瀕死呼吸（呼吸頻率<6次/分鐘）的多發傷患者，必須在院前進行急診麻醉、氣管插管和通氣。A級推薦

1.2.2

在院前或院內麻醉誘導期間，應密切監測血流動力學變化，必要時盡早處理。良好實踐建議（GGP）

1.2.3

多發傷患者在麻醉誘導前必須進行預給氧。A級推薦

1.2.4

急救人員必須定期接受急診麻醉、氣管插管和替代氣道保護方法（面罩通氣、喉罩、環甲膜切開術）的操作和輔助培訓。A級推薦

1.2.5

對創傷患者進行氣管插管時，必須預見到可能存在困難氣道。A級推薦

1.2.6

在對多發傷患者進行麻醉誘導和氣管插管時，必須備有確保氣道安全的替代方法。A級推薦

1.2.7

插管嘗試超過2次后，必須考慮替代通氣和/或確保氣道安全的方法。A級推薦

1.2.8

在麻醉誘導、氣管插管、通氣和麻醉期間，必須監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和二氧化碳波形圖。A級推薦

1.2.9

在院前和院內氣管插管期間，必須使用二氧化碳監測儀/二氧化碳波形圖來控制氣管導管位置，并在之后監測導管移位和通氣情況。A級推薦

1.2.10

對氣管插管并麻醉的創傷患者，必須進行正常通氣。A級推薦

1.2.11

從急診科開始，必須通過頻繁的動脈血氣分析監測和控制通氣。A級推薦

1.2.12

由于多發傷患者存在誤吸風險，氣管插管的急診麻醉必須采用快速序貫誘導。A級推薦

1.2.13

院前置入的聲門外氣道，在院內應立即使用視頻喉鏡轉換為氣管插管。良好實踐建議（GGP）

1.2.14

環甲膜切開術應采用外科技術進行。若對其他環甲膜切開術技術有特殊熟練程度，也可使用。良好實踐建議（GGP）

1.2.15

使用視頻喉鏡對多發傷患者進行插管時，應使用光棒或探條。良好實踐建議（GGP）

1.3

凝血管理和容量替代

1.3.1

創傷患者必須建立靜脈通路。A級推薦

1.3.2

對于無法建立靜脈通路的創傷患者，應建立骨內通路進行輸液和藥物治療。A級推薦

1.3.3

若通過充分的容量治療無法使多發傷患者達到足夠的血壓，可考慮滴定血管升壓藥以支持循環。良好實踐建議（GGP）

1.3.4

應在院前就對抗致死三聯征（低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）：1.防止患者進一步降溫（目標：體溫正常）；2.適當治療失血性休克（控制出血、容量和凝血治療）；3.充分的氧合和通氣（必要時，根據插管標準進行插管）。良好實踐建議（GGP）

1.4

鎮痛

1.4.1

嚴重創傷患者應接受靜脈鎮痛。A級推薦

1.4.2

對于有反應的嚴重創傷患者，應考慮并最終詢問其是否需要止痛藥。良好實踐建議（GGP）

1.4.3

數字評分量表并非適用于所有患者，可詢問患者的主觀疼痛程度作為替代。良好實踐建議（GGP）

1.4.4

數字評分量表應用于客觀化和記錄疼痛，以及評估鎮痛效果。A級推薦

1.4.5

鎮痛的目標值應為數字評分量表≤4分。A級推薦

1.4.6

除藥物治療外，還應采用物理措施（如體位擺放、夾板固定）。良好實踐建議（GGP）

1.4.7

在對患者進行適當的教育和培訓后給予鎮痛，并持續監測（如心電圖、血壓、呼吸和心率、脈搏血氧飽和度，必要時監測二氧化碳波形圖）。應隨時準備好急救設備以處理并發癥。良好實踐建議（GGP）

1.5

胸部

1.5.1

必須進行胸部臨床檢查和呼吸功能檢查。A級推薦

1.5.2

在單側呼吸音消失或減弱（排除氣管導管位置正確的情況后）或有超聲征象時，應初步診斷為氣胸和/或血胸。A級推薦

1.5.3

臨床懷疑張力性氣胸時，必須立即進行減壓。A級推薦

1.5.4

開放性氣胸應使用合適的帶瓣敷料進行治療。良好實踐建議（GGP）

01

1.6創傷性腦損傷

1.6.1

必須反復檢查并記錄意識水平、瞳孔功能和格拉斯哥昏迷評分。A級推薦

1.6.2

必須避免使用糖皮質激素。A級推薦

1.6.3

應收集脫落的牙齒和牙齒碎片，存放在潮濕環境中并隨患者攜帶。良好實踐建議（GGP）

1.7

脊柱

1.7.1

必須進行有針對性的體格檢查，包括脊柱及相關功能檢查。A級推薦

1.7.2

對于無意識的患者，在排除脊柱損傷之前，應假定存在脊柱損傷。A級推薦

1.7.3

在快速、小心地救援過程中，實際技術救援前必須固定頸椎。但在需要立即救援的情況（如火災或爆炸風險）下除外。良好實踐建議（GGP）

1.7.4

轉運應盡可能輕柔且無痛苦。良好實踐建議（GGP）

1.8

四肢

1.8.1

大量出血且可能損害生命功能的四肢損傷必須優先處理。A級推薦

1.8.2

在存在其他危及生命的損傷時，四肢損傷的治療必須避免進一步損傷，且不能延誤整體救援時間。A級推薦

1.0

轉運和目標醫院

1.9.1

對于穿透性胸部或腹部創傷患者，應盡快轉運至最近的有創傷救治能力的醫院。良好實踐建議（GGP）

1.9.2

為避免嚴重創傷患者登記和/或轉運過程中的銜接問題，必須使用適當的標準化溝通方法。良好實踐建議（GGP）

1.10

大規模傷亡事件

1.10.1

每家醫院都應制定醫院預警和應對計劃，在本醫院內實施，并通過演練定期評估。良好實踐建議（GGP）

1.10.2

應通過定期演練為（恐怖）大規模傷亡事件場景做好準備。良好實踐建議（GGP）

二、

急診科救治

2.1

急診科創傷團隊和啟動

2.1.1

對于多發傷患者的救治，必須有一個特定的團隊（“創傷團隊”）按照有組織的計劃工作，和/或完成特殊培訓。A級推薦

2.1.2

跨專業創傷團隊必須至少由2名護士和至少2名代表急診醫學和急診外科專業知識的醫生組成。良好實踐建議（GGP）

2.1.3

創傷中心必須根據醫院的救治水平隨時保留擴充的創傷團隊。良好實踐建議（GGP）

2.1.4

創傷后出現以下情況時，應啟動創傷團隊：A/B問題：呼吸窘迫（SpO2<90%）/需要氣道保護；呼吸頻率<10次/分鐘或>29次/分鐘；C問題：收縮壓<90mmHg；心率>120次/分鐘；休克指數>0.9；eFAST檢查陽性；D問題：GCS≤12分；E問題：低體溫，體溫<35.0°C。A級推薦

2.1.5

創傷后出現以下損傷或需要的操作時，急診科創傷團隊應予以啟動：不穩定胸部損傷；機械性不穩定骨盆損傷；軀干-頸部區域穿透傷；手/足近端截肢傷；脊柱損傷后感覺運動障礙；院前干預（需要氣道保護、胸腔減壓、使用兒茶酚胺、心包穿刺或使用止血帶）。A級推薦

2.2

復蘇

2.2.1

若患者無意識且無呼吸或瀕死呼吸，應立即啟動心肺復蘇程序。A級推薦

2.2.2

對于創傷性心臟驟停的治療，必須強調其病理生理學與非創傷性心臟驟停不同，因此治療程序也有根本差異。A級推薦

2.2.3

創傷性心臟驟停的復蘇應側重于立即同時治療潛在的可逆病因，優先于胸外按壓。良好實踐建議（GGP）

2.2.4

在心肺復蘇過程中，必須診斷、排除和/或治療創傷特異性的心臟驟停可逆病因（根據ABCDE方案，如外出血、氣道阻塞、食管插管、張力性氣胸、心包填塞和低血容量）。A級推薦

2.2.5

對于創傷相關的心臟驟停，應采用順序性方法：止血（針對大量外出血）；氣道保護；通過外科微創胸廓切開術進行雙側胸腔減壓；無創性骨盆外部固定；輸注血液制品（在可能時）；緊急開胸術以解除心包填塞、近端主動脈鉗夾或REBOA。良好實踐建議（GGP）

2.2.6

對于創傷相關的心臟驟停，應采取所有措施（如外部壓迫、止血劑和止血帶、骨盆帶）控制出血。良好實踐建議（GGP）

2.2.7

若懷疑張力性氣胸，對于創傷性心臟驟停患者，應通過微創胸廓切開術進行雙側減壓。A級推薦

2.2.8

在創傷患者出現心臟驟停的情況下，若符合以下指征（院前復蘇<10分鐘、在復蘇單元出現心臟驟停），應進行院內緊急開胸術。良好實踐建議（GGP）

2.2.9

在停止復蘇措施之前，必須排除或治療創傷性心臟驟停的所有潛在可逆病因。良好實踐建議（GGP）

2.2.10

在排除所有可能的創傷特異性心臟驟停可逆病因后，若復蘇失敗，必須停止心肺復蘇。A級推薦

2.2.11

若有明確的死亡跡象或致命性損傷，不應啟動心肺復蘇。A級推薦

2.3

凝血管理和容量替代

2.3.1

創傷性凝血病是一種獨立的臨床病癥，對生存有明顯影響。因此，最遲應在急診科開始進行凝血評估和治療。A級推薦

2.3.2

嚴重創傷伴出血患者的基本實驗室評估必須包括早期和重復測量血氣分析、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原和血小板計數，以及血型鑒定。A級推薦

2.3.3

在急診科治療嚴重創傷出血患者時，除了其他診斷研究和創傷性凝血病的治療外，應盡早進行粘彈性檢測。A級推薦

2.3.4

必須通過反復測量堿剩余和/或乳酸水平來監測和控制休克的程度及治療情況。A級推薦

2.3.5

通過粘彈性檢測指導凝血診斷和治療。A級推薦

2.3.6

對于大量出血的患者，必須盡快在院前使用氨甲環酸（TxA）。A級推薦

2.3.7

在止血后24小時內，必須就血栓預防的類型和開始時間做出決定。良好實踐建議（GGP）

2.3.8

若超聲引導可立即實現，應在其引導下建立中心血管通路。良好實踐建議（GGP）

2.4

影像學檢查

2.4.1

若不確定是否存在相關骨盆損傷且未立即進行CT檢查，可進行骨盆X線檢查。良好實踐建議（GGP）

2.4.2

在對嚴重創傷患者進行診斷評估時，若無需立即進行干預/手術和/或復蘇，且收縮壓>60mmHg，必須及時進行全身CT（從頭部到骨盆，不使用對比劑的CCT）檢查，并采用創傷特異性方案。A級推薦

2.4.3

在進一步的初步診斷中，對于特定問題（如椎間盤韌帶脊柱損傷、截癱癥狀的形態學關聯），磁共振成像（MRI）可能有指征。對于嚴重多發傷患者的初始診斷，進行MRI檢查必須滿足廣泛的要求。每個地點的標準操作程序（SOPs）中應提供相應的規范。良好實踐建議（GGP）

2.5

出血或血管損傷的介入控制

2.5.1

在有當地專業知識和設備的情況下，對于血流動力學穩定的患者，可考慮對血管損傷進行血管內控制。良好實踐建議（GGP）

2.6

胸部

2.6.1

必須進行胸部臨床檢查。A級推薦

2.6.2

體格檢查時必須進行聽診。A級推薦

2.6.3

必須通過3導聯心電圖持續監測生命功能/任何心肌損傷。A級推薦

2.6.4

若懷疑鈍性心臟損傷，應進行12導聯心電圖檢查，并測定血液中的高敏肌鈣蛋白血清水平。A級推薦

2.6.5

對于通氣患者，臨床相關或進展性氣胸必須首先通過胸腔閉式引流進行減壓。A級推薦

2.6.6

對于胸部創傷且血流動力學不穩定的患者，應進行eFAST檢查，以排除心包積液。良好實踐建議（GGP）

2.6.7

對于胸部最初出血量大或胸腔引流管持續出血的患者，無論其病情穩定與否，均可進行開胸術。良好實踐建議（GGP）

2.6.8

對于心肺功能穩定的患者，可采用胸腔鏡手術（VATS）替代開胸術。良好實踐建議（GGP）

2.7

腹部

2.7.1

必須檢查腹部，即使檢查結果無異常，也不能排除相關的腹腔內損傷，即使是意識清醒的患者也是如此。A級推薦

2.7.2

多層螺旋CT（MSCT）對檢測腹腔內損傷具有高靈敏度和最高的特異性，因此腹部創傷后必須進行此項檢查。A級推薦

2.8

骨盆

2.8.1

患者到達醫院后，必須排除急性危及生命的骨盆損傷。A級推薦

2.8.2

若懷疑骨盆骨折，應進行骨盆X線或計算機斷層掃描（CT）檢查。A級推薦

2.8.3

對于機械性不穩定骨盆環且血流動力學不穩定的患者，必須進行緊急骨盆機械穩定。A級推薦

2.9

創傷性腦損傷

2.9.1

必須定期重復檢查意識水平（包括瞳孔功能）和格拉斯哥昏迷評分（雙側運動功能）。A級推薦

2.9.2

目標應是維持正常的氧、二氧化碳和血壓水平。動脈血氧飽和度低于90%必須進行處理。A級推薦

2.9.3

無意識患者（GCS≤8分）必須進行插管，并根據二氧化碳監測和血氣分析進行充分通氣。A級推薦

2.9.4

對于成年人，目標應是維持正常動脈血壓，收縮壓≥90mmHg。A級推薦

2.9.5

對于懷疑有創傷性腦損傷的多發傷患者，必須進行頭部CT檢查。A級推薦

2.9.6

若出現神經功能惡化，必須進行CT復查。A級推薦

2.9.7

對于創傷性腦損傷的治療，必須避免使用糖皮質激素。A級推薦

頸部

2.10.1

治療頸部損傷時，確保氣道安全必須優先考慮。A級推薦

三、

一期手術處理

3.1

胸部

3.1.1

對于心肺功能穩定的患者，若需要手術，可使用胸腔鏡手術（VATS）。良好實踐建議（GGP）

3.1.2

導致血流動力學不穩定的穿透性胸部損傷必須立即進行開胸探查。A級推薦

3.1.3

對于胸部最初出血量大或胸腔引流管持續出血的患者，無論其病情穩定與否，均可進行開胸術。良好實踐建議（GGP）

3.1.4

對于心肺功能穩定的患者，可采用胸腔鏡手術（VATS）替代開胸術。良好實踐建議（GGP）

3.2

腹部

3.2.1

穿透性結腸損傷必須通過縫合或切除進行處理，以降低腹腔內感染的風險。A級推薦

3.3

創傷性腦損傷

3.3.1

占位性顱內損傷必須作為外科急癥進行治療。A級推薦

3.4

脊柱

3.4.1

若存在伴有椎管受壓或平移損傷的骨折形態，且無法排除脊髓神經損傷，在排除之前應假定存在脊髓神經損傷。良好實踐建議（GGP）

3.4.2

應盡早進行初始穩定，同時考慮患者的整體狀況。良好實踐建議（GGP）

3.4.3

頸椎的穩定可根據損傷情況選擇前路和/或后路進行，在特殊情況下可使用Halo固定器。良好實踐建議（GGP）

3.4.4

對于胸腰椎損傷，應首選后路內固定作為主要的手術穩定方法。良好實踐建議（GGP）

3.5

下頜骨和中面部

3.5.1

在下頜骨和頜面損傷中，必須首先保護氣道，并在口腔和頜面區域進行止血。A級推薦

3.6

頸部

3.6.1

在未進行插管或氣管切開的情況下，在麻醉誘導插管前，必須觀察并評估與氣道相關的臨床發現。A級推薦

3.6.2

必須備有插管工具和環甲膜切開術套件，以便立即使用。必須遵循“困難氣道”流程。A級推薦

3.6.3

先前進行的環甲膜切開術必須進行手術閉合。必要時，必須進行氣管切開術。A級推薦

3.7

手部

3.7.1

在一期手術階段，必須對脫位進行復位并固定。A級推薦

3.7.2

對于月骨周圍脫位/骨折，必須在一期手術階段進行復位，必要時進行切開復位。A級推薦

3.7.3

在決定是否進行再植時，必須考慮整體損傷的嚴重程度，并遵循“生命優先于肢體”的原則。A級推薦

3.7.4

是否進行耗時的手部挽救嘗試應根據具體情況決定。必須考慮整體損傷的嚴重程度和手部損傷的嚴重程度。A級推薦

3.7.8

對于明顯的手部骨筋膜室綜合征，必須立即進行筋膜切開術。A級推薦

3.8

下肢

3.8.1

下肢脫位必須盡早復位并固定。A級推薦

3.8.2

對于開放性和閉合性下肢骨折手術，都必須進行圍手術期抗生素預防。A級推薦

3.8.3

對于下肢骨筋膜室綜合征，必須立即減壓和骨折固定。A級推薦

3.9

足部

3.9.1

對于明顯的足部骨筋膜室綜合征，必須立即進行筋膜切開術。A級推薦

3.10

熱皮膚損傷和燒傷

3.10.1

嚴重受傷患者除其他損傷外還伴有燒傷時，院前治療的優先順序保持不變。良好實踐建議（GGP）

3.10.2

嚴重受傷且伴有燒傷的患者不應進行降溫處理。良好實踐建議（GGP）

3.10.3

嚴重受傷且伴有燒傷的患者應被轉運至最近的創傷中心。若可及性相同，優先選擇專門治療燒傷的創傷中心。良好實踐建議（GGP）

3.10.4

嚴重受傷患者除其他損傷外還伴有燒傷時，急診科治療的優先順序保持不變。良好實踐建議（GGP）

3.10.5

若軀干燒傷影響呼吸力學，必須立即進行焦痂切開術。良好實踐建議（GGP）

3.10.6

若四肢燒傷影響灌注，必須迅速進行焦痂切開術。良好實踐建議（GGP）

3.10.7

在生命體征穩定并完成必要的一期手術處理后，嚴重燒傷患者必須被轉運至與國家級創傷中心相關的燒傷中心。良好實踐建議（GGP）

這是歐洲創傷與急診外科學會（ESTES）的各國家學會作為醫院成員與ESTES自身首次共同努力，為創傷后早期階段（院前、急診科以及一期手術處理）嚴重創傷患者的管理提供歐洲層面的推薦。盡管各國有不同的創傷系統模式且成熟度差異很大，但在13個參與的歐洲國家創傷系統配置和成熟度存在異質性的情況下，仍達成了較高水平的專家共識。對于S3指南所提出的針對嚴重創傷患者管理的A級推薦意見（GoRA）和良好實踐點（GPP）推薦意見，總體共識率超過了92%，139條推薦意見中有128條被評為恰當且必要。

沒有一條推薦意見被評為不恰當，但根據我們用于判定存在分歧的嚴格標準，有七條被評為不確定。這些推薦意見屬于院前和急診科階段。分歧主要源于歐洲各國不同的實踐方式、組織方面因素和/或資源情況，或者源于S3指南發布后新發表的證據。

院前救治推薦意見被歸類為不確定

本文所有被評為不確定的推薦意見存在分歧，可以解釋為不同的當地實踐反映出歐洲各國甚至各地區在緊急醫療服務（EMS）的組織、人員配備和資源分配方面存在顯著差異。

1.“對于出血性穿透傷，若異物已被移除且傷口長度至少為3厘米，應使用基于殼聚糖的止血劑進行直接傷口填塞”。

德國創傷學會（DGU）的S3指南基于一些研究推薦，對于患有穿透傷的民用創傷患者，院前使用基于殼聚糖的止血敷料。這些研究表明，與傳統紗布敷料相比，使用該敷料可減少止血時間和失血量。然而，在一些歐洲的緊急醫療服務中，這些輔助用品并不普遍可得。此外，鑒于在創傷環境中比較止血劑和傳統敷料的療效或優越性的數據較少，專家小組建議，對于穿透傷，根據醫生的偏好和資源可及性，使用止血敷料或傳統敷料均可。

2.“如果通過二氧化碳描記法評估氣管插管位置是否正確存在不確定性（例如，在嚴重休克、低體溫、心肺復蘇或懷疑設備故障的情況下），應立即通過視頻喉鏡檢查氣管插管位置，或者也可通過支氣管鏡檢查”。

盡管共識會議的所有參與者都認同這一陳述的原則，但有兩名代表認為這對于他們國家的實踐來說不恰當或不確定，因為在他們國家，超聲檢查（US）是緊急醫療服務中最常用的檢查氣管插管位置的工具。手持式低成本設備的發展使得超聲檢查在全球的緊急醫療服務中被廣泛采用。最近的證據（敏感性98%，特異性95%）支持由經過培訓的緊急醫療服務人員進行超聲檢查，以確認氣管插管的位置。基于這些有前景的結果、超聲設備的高可及性和操作簡便性，一些歐洲的緊急醫療服務機構在日常實踐中相較于波形二氧化碳描記法，更傾向于使用這種技術。

3.“對于創傷患者，應使用晶體液進行容量補充。對于創傷患者的容量治療，應使用平衡的、等滲的晶體電解質溶液，理想情況下應預熱”。

所有專家小組的專家都基于高質量的證據認同晶體液優于膠體液，但當有血液成分制品可用時，不支持使用晶體液。早期給予創傷患者有大量出血和休克風險的血液成分制品是止血復蘇的基石。在首次有報告表明在軍事傷員后送期間給予紅細胞和預解凍血漿有一定益處之后，院前輸血在民用環境中也越來越多地被采用。盡管隨機試驗表明在生存結局方面沒有差異，但二次分析和系統評價表明，對于特定患者群體是有益的，尤其是當轉運至醫院的時間超過20分鐘時。一些歐洲國家，主要是那些地理特征和人口密度低導致轉運至醫院時間較長的國家，投入了巨大的后勤努力和資源來組織可靠且安全的項目，以便在院前環境中輸注血液成分制品。來自這些國家的代表認為，對于有大量出血風險的創傷患者，使用晶體液進行復蘇是不恰當的。然而，對于那些來自主要是城市地區的國家或沒有院前血液成分制品可及性的歐洲國家的代表來說，這是一個可以接受的推薦意見。

4.“芬太尼、氯胺酮和嗎啡具有相當的療效，對于自主呼吸的嚴重創傷患者，應使用它們進行鎮痛”。

由于我們用于定義分歧的嚴格標準，這一陳述未達成完全共識。所提議的這三種藥物在自主呼吸的創傷患者的鎮痛方面都顯示出了療效，但它們具有不同的安全性特征以及對血流動力學的影響，這導致了各國在藥物可及性和院前使用限制方面存在差異。

急診科推薦意見被歸類為不確定

鑒于新的證據或需要進一步研究，只有三條有爭議的陳述引發了分歧。

1.“在創傷復蘇情況下，REBOA可用于暫時控制近端出血”。

REBOA旨在為患有不可壓迫的膈下出血的患者，尤其是那些對復蘇無反應的患者，作為通向確定性出血控制的橋梁。盡管在歐洲各國該技術的可及性存在差異，但有強有力的證據反對在每種情況下都將其作為標準推薦意見，這是在最新版本的S3指南發布后出現的情況，在共識小組中引發了強烈的分歧。臨床研究表明，其沒有一致的生存益處，甚至會增加死亡率，正如英國的REBOA隨機試驗所強調的那樣。這項在英國16個創傷中心進行的試驗，評估了REBOA對失血性出血患者生存的影響。研究結果顯示，與僅接受標準治療的患者相比，接受REBOA治療外加標準治療的患者在90天時并沒有生存益處。事實上，該試驗報告稱，REBOA組在90天時的死亡率（54%）略高于標準治療組（42%）。即使在更早的死亡時間點，這種趨勢也是一致的，這表明REBOA可能無法提供先前研究中預期的生存優勢。此外，還發現REBOA組因出血導致的死亡率更高，尤其是在干預后的前24小時內（REBOA組為32%，非REBOA組為17%）。由于存在危害，該試驗提前終止，這為REBOA的有效性提供了一個關鍵的視角。雖然早期研究表明其能維持血流動力學穩定并減少失血量，但英國REBOA試驗的結果強調了優化患者選擇以及進一步研究手術時機的必要性。這些發現表明，REBOA可能對創傷患者沒有益處，并強調了進行可靠的高質量研究以建立明確指南并確定適合使用該技術的理想患者群體的重要性。

此外，考慮到創傷團隊的培訓需求也很重要，因為在歐洲，患有不可壓迫的膈下出血且無反應的患者并不常見。同樣，其并發癥也是如此，例如血管通路問題、與設備相關的損傷以及缺血性并發癥，包括筋膜間隔綜合征、器官衰竭和截肢。

2.“患有危及生命的出血和/或休克的患者，應額外給予纖維蛋白原（初始劑量為3-6g或30-60mg/kg）”

纖維蛋白原是在急性出血中首先嚴重耗竭的凝血因子。低纖維蛋白原血癥是休克嚴重程度、大量輸血需求和死亡率的獨立危險因素，目前的歐洲指南建議將其血漿水平維持在1.5g/dl以上（A級推薦意見1C），并建議對于有大量出血風險的創傷患者，初始補充纖維蛋白原3-4g（B級推薦意見2b）。然而，使用纖維蛋白原濃縮物（FC）或冷沉淀治療與減少輸血需求或生存益處并無關聯。CRYOSTAT-2隨機對照試驗表明，在標準治療的基礎上早期經驗性地給予高劑量冷沉淀，并不能改善全因28天死亡率。這項研究將1604名需要啟動大出血方案的創傷患者隨機分組，在隨機化后的90分鐘內，試驗組給予相當于6g纖維蛋白原的冷沉淀，外加標準治療，對照組僅接受標準治療。

目前僅有少數針對創傷患者使用纖維蛋白原濃縮物的小型隨機對照試驗，其中大多數試驗的主要目的是測試給藥的可行性和凝血強度。德國指南所提議的纖維蛋白原濃縮物劑量主要基于RETIC試驗的結果和二次分析，這是一項單中心隨機研究，比較了使用凝血因子濃縮物（CFC）與新鮮冰凍血漿（FFP）作為創傷誘導的凝血病的一線治療方法。在計劃的中期分析表明，FFP組中有一半的患者需要搶救治療，且66%的患者發生了多器官功能衰竭，而CFC組的這兩個比例分別為4%和50%之后，該試驗提前終止。與CFC相比，FFP在糾正低纖維蛋白原血癥或顯著改善凝血強度方面對成年創傷患者并不足夠。CFC組中高達40%的患者接受了凝血因子XIII濃縮物治療，這使得作者建議對于嚴重出血應早期補充凝血因子。

在歐洲，基于經驗的輸血方案和基于粘彈性檢測指導的輸血方案并存。根據粘彈性檢測、凝血因子濃縮物的可及性或經驗，這兩種方法在同一個國家甚至同一個機構中都會被使用。通過審視歐洲各地針對創傷誘導的凝血病的不同治療方案的現有證據，專家小組同意將血漿纖維蛋白原水平維持在1.5g/dl以上的推薦意見，但認為對于所有歐洲的情況，按照提議的劑量早期補充纖維蛋白原濃縮物并不合適。

3.“必須對骨盆進行體格檢查”

對于這一推薦意見未能達成共識，主要原因是在對院前已應用骨盆固定帶的嚴重鈍性創傷患者進行急診科臨床評估時，存在不同的實踐模式差異。嚴重創傷患者到達急診科時，進行全面的體格檢查是必要的。對骨盆環穩定性進行徒手按壓評估有助于圍繞機械穩定做出決策，但不應重復這一操作，以避免潛在的致命性出血惡化。

院前對骨盆骨折進行臨床檢查的準確性較低，這促使在現場經驗性地應用骨盆固定帶。因此，大多數患者到達急診科時都已試用骨盆固定帶，為了便于進行臨床檢查而移除固定帶的操作往往被置于次要地位，而更傾向于進行骨盆影像學檢查。歐洲各地關于何時何地松開骨盆固定帶的不同當地協議，反映了在避免在CT掃描時漏診骨盆骨折與因再次出血導致血流動力學休克的風險之間難以平衡。

出處:浙二急診公眾號

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