引言

小細(xì)胞肺癌（SCLC）約占肺癌病例的15%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。作為一種極具侵襲性和異質(zhì)性的惡性腫瘤，SCLC生物學(xué)行為高度惡性、進(jìn)展迅速。盡管數(shù)十年來(lái)研究不斷，但廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）患者預(yù)后仍極為不佳，總體生存率長(zhǎng)期處于較低水平，臨床治療面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟需創(chuàng)新治療策略以改善患者的生存結(jié)局。近年來(lái)，隨著腫瘤免疫學(xué)的飛速發(fā)展，新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑等免疫治療藥物不斷涌現(xiàn)，在一定程度上提高了SCLC患者的生存率，顯著改變了SCLC的治療格局[1]。本期為大家分享由河南省腫瘤醫(yī)院鄭曉麗教授提供的一例右肺下葉小細(xì)胞癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移病例，患者經(jīng)以阿得貝利單抗為基礎(chǔ)的綜合治療，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)23.5個(gè)月，并特邀葛紅教授進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

病例點(diǎn)評(píng)專家

葛紅 教授

• 河南省腫瘤醫(yī)院

• 博士，二級(jí)教授/主任醫(yī)師 ，博士生導(dǎo)師 中原名醫(yī)

• 第八屆國(guó)家衛(wèi)健委突出貢獻(xiàn)中青年專家

• 享受國(guó)務(wù)院政府津貼專家

• 河南省腫瘤醫(yī)院放療科主任&河南省放射治療中心主任

• 河南省腫瘤醫(yī)院放射治療科住規(guī)培基地主任

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多學(xué)科診療專委會(huì)常委

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)放療分會(huì)主任委員

• 河南省腫瘤診療質(zhì)控中心放療專家委員會(huì)主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射治療學(xué)分會(huì)委員

• 中華放射腫瘤學(xué)雜志編委

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)多學(xué)科診療專委會(huì)常委

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放射防護(hù)專委會(huì)常委

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放療專業(yè)委員會(huì)委員

• 國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心肺癌質(zhì)控專家委員會(huì)委

• 中國(guó)北方放療協(xié)作組副組長(zhǎng)

病例分享專家

鄭曉麗 教授

• 河南省腫瘤醫(yī)院

• 腫瘤學(xué)博士 副主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師

• 中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)立體定向放射外科治療專業(yè)委員會(huì) 委員

• 華人腫瘤放射治療協(xié)作組放射免疫工作委員會(huì) 委員

• 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)胸部腫瘤多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì) 委員

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì) 青委委員

• 河南省臨床腫瘤學(xué)會(huì)食管癌專委會(huì) 青委副主委

• 河南省抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)青委會(huì) 常委

• 擅長(zhǎng)食管癌、肺癌等胸部腫瘤放療，尤其立體定向放射治療研究

病例資料

一

基本情況

患者男，55歲。

主訴：咳嗽半年余。

現(xiàn)病史：半年余前患者感染新冠肺炎后出現(xiàn)咳嗽不適，無(wú)咳痰，咯血、胸悶、氣緊、胸痛等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT顯示右肺門占位，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。頭部MRI顯示左頂葉轉(zhuǎn)移瘤?；疾∫詠?lái)，患者精神良好，食欲好，睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：無(wú)特殊。

家族史：父親亡于“肺癌”。

就診時(shí)間：2023年4月10日。

體力狀況（PS）評(píng)分：0分。

二

輔助檢查

PET-CT（2023年4月13日）：

右肺門多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)（32 mm×24 mm），標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)最高12.9。雙側(cè)鎖骨上、縱隔2、4、5、7、9R區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)。

圖1.患者治療前PET-CT檢查(左右滑動(dòng))

超聲支氣管鏡：傾向肺惡性腫瘤。

圖2.患者治療前超聲支氣管鏡檢查

病理檢查：小細(xì)胞癌（右肺下葉）。PD-L1腫瘤比例評(píng)分（TPS）：20%。

圖3.患者治療前病理檢查

圖4.患者治療前PD-L1蛋白檢測(cè)報(bào)告單

頭部MRI：左頂葉轉(zhuǎn)移。

圖5.患者治療前頭部MRI檢查

三

臨床診斷

右肺下葉小細(xì)胞癌，伴雙鎖上、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)及腦轉(zhuǎn)移（cT2N3M1b，IVb期，廣泛期；PD-L1 TPS：20%）。

四

治療經(jīng)過(guò)

免疫治療聯(lián)合化療：2023年4月15日至5月30日，給予EP方案聯(lián)合阿得貝利單抗2周期?；颊叻尾坎≡畈糠志徑猓≒R），腦轉(zhuǎn)移灶完全緩解（CR）。

圖6.患者治療前后肺部及腦轉(zhuǎn)移病灶影像學(xué)療效評(píng)估

局部放療：2023年6月1日至6月27日，給予EP方案聯(lián)合阿得貝利單抗2周期。患者病情穩(wěn)定。2023年6月2日起右肺下葉病灶及淋巴結(jié)放療（劑量：DT 60Gy/2Gy/30F）。

圖7.患者行右肺下葉病灶及淋巴結(jié)放療

免疫維持治療：2023年8月4日起，給予阿得貝利單抗維持治療。

第一次隨訪評(píng)估：2023年11月27日復(fù)查，患者肺部病灶穩(wěn)定；頭部病灶寡進(jìn)展（左側(cè)額葉散在結(jié)節(jié)，大者22*20mm）；無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為7.5個(gè)月。

圖8.患者治療過(guò)程中肺部（左）及頭部（右）病灶影像學(xué)療效對(duì)比（左右滑動(dòng)）

腦轉(zhuǎn)移灶放療，繼續(xù)免疫治療：2023年11月30日行腦部轉(zhuǎn)移灶全腦局部加量照射（劑量：PTV：DT 37.5Gy/2.5Gy/15f; PGTV: DT 60Gy/4Gy/15f）。

圖9.患者行腦轉(zhuǎn)移灶放療

第二次隨訪評(píng)估：2024年4月24日影像學(xué)評(píng)估肺部病灶穩(wěn)定，頭部穩(wěn)定。左側(cè)腎上腺進(jìn)展。

圖10.患者治療過(guò)程中肺部（左）、頭部（中）、腎上腺（右）病灶影像學(xué)療效對(duì)比

腎上腺放療，繼續(xù)免疫治療：2024年4月27日，左腎上腺轉(zhuǎn)移灶射波刀放療（劑量：DT 42Gy/6Gy/7F）。2024年5月13日聯(lián)合安羅替尼（10mg）。

圖11.患者行腎上腺轉(zhuǎn)移灶放療

第三次隨訪評(píng)估：2025年2月21日行影像學(xué)療效評(píng)估，肺部、頭部、腎上腺病灶均穩(wěn)定，最新PFS為23.5個(gè)月。

圖12.患者2025年2月21日肺部病灶影像學(xué)檢查

圖13.患者2025年2月21日頭部病灶影像學(xué)檢查

圖14.患者2025年2月21日腎上腺病灶影像學(xué)檢查

病例小結(jié)

該病例為55歲男性患者，因咳嗽半年余就診，確診為右肺下葉小細(xì)胞癌，伴雙鎖上、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)及腦轉(zhuǎn)移（cT2N3M1b，IVb期，廣泛期；PD-L1 TPS 20%）。治療采用EP方案聯(lián)合阿得貝利單抗行化療及免疫治療，肺部病灶PR，腦轉(zhuǎn)移灶CR。后續(xù)行右肺下葉病灶及淋巴結(jié)局部放療及免疫維持治療，期間出現(xiàn)頭部進(jìn)展和左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，分別行腦部轉(zhuǎn)移灶放療和左腎上腺轉(zhuǎn)移灶射波刀放療，并繼續(xù)免疫治療。至2025年2月21日，肺部、頭部、腎上腺病灶均穩(wěn)定，最新PFS為23.5個(gè)月。從治療結(jié)果來(lái)看，以阿得貝利單抗為基礎(chǔ)的治療方案發(fā)揮了實(shí)效，患者的病情得到了有效管控。

專家點(diǎn)評(píng)

在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率與死亡率均位居首位[2]。SCLC作為肺癌的一種組織學(xué)亞型，近70%的患者在初診時(shí)即已處于廣泛期，病情進(jìn)展迅速，且常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位包括腦及腎上腺等[3]。當(dāng)前治療指南中，依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物的化療方案（即EP、EC等方案）仍是SCLC一線標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，但該方案存在易耐藥、易復(fù)發(fā)的問(wèn)題[3]。隨著免疫治療領(lǐng)域的不斷發(fā)展，免疫治療聯(lián)合化療被認(rèn)為能夠改善ES-SCLC患者的總生存?，F(xiàn)有研究逐步確認(rèn)了免疫治療在ES-SCLC中的臨床價(jià)值，結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)化療，化療聯(lián)合免疫治療的治療策略顯著延長(zhǎng)了ES-SCLC患者的總生存期（OS）和PFS[4,5]。如今，程序性細(xì)胞死亡配體- 1（PD - L1）抑制劑與化療藥物的聯(lián)合方案已獲批作為晚期SCLC的一線療法，這是自幾十年前依托泊苷化療方案應(yīng)用以來(lái)，該領(lǐng)域取得的重大進(jìn)展。免疫治療有望成為SCLC患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵[4]。

在免疫藥物的選擇上，阿得貝利單抗作為我國(guó)自主研發(fā)的一款PD-L1單抗，在SCLC治療領(lǐng)域展現(xiàn)出顯著療效。CAPSTONE - 1研究結(jié)果顯示，阿得貝利單抗聯(lián)合化療作為一線治療方案，相較于安慰劑聯(lián)合化療，可顯著改善ES - SCLC患者的生存獲益。中位OS得到顯著延長(zhǎng)（15.3個(gè)月 vs. 12.8個(gè)月）[6]。該研究3年隨訪數(shù)據(jù)表明，阿得貝利單抗聯(lián)合化療組的3年OS率是安慰劑聯(lián)合化療組的2倍（21.1% vs. 10.5%）。在阿得貝利單抗聯(lián)合化療組中，超過(guò)1/5的患者生存期超過(guò)3年，且3年P(guān)FS率是對(duì)照組的3.76倍（9.4% vs. 2.5%）[7]。這意味著阿得貝利單抗不僅提高了患者的長(zhǎng)期生存率，還能在一定程度上控制腫瘤的進(jìn)展，減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，阿得貝利單抗已于2023年獲批用于聯(lián)合化療一線治療ES-SCLC，并被納入中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南的I級(jí)推薦方案[8]。這一獲批和推薦，標(biāo)志著阿得貝利單抗在臨床應(yīng)用中的重要地位得到認(rèn)可，為臨床提供了新的治療選擇，也為患者帶來(lái)了更多的希望。此外，阿得貝利單抗聯(lián)合化療后序貫胸部放療，使中位OS進(jìn)一步延長(zhǎng)至21.4個(gè)月[9]，進(jìn)一步鞏固了其在SCLC治療中的價(jià)值，成為改善SCLC患者預(yù)后的重要力量。

本例患者初診時(shí)即ES-SCLC，伴有雙鎖骨上、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)及腦轉(zhuǎn)移，病情較為復(fù)雜。患者接受EP方案聯(lián)合阿得貝利單抗進(jìn)行治療，該治療方案在初始階段便展現(xiàn)出一定效果，僅2周期，肺部病灶達(dá)PR，腦轉(zhuǎn)移灶實(shí)現(xiàn)CR，為后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件。后續(xù)右肺下葉病灶及淋巴結(jié)局部放療和免疫維持治療的開(kāi)展，進(jìn)一步維持了病情的穩(wěn)定。然而，治療過(guò)程并非一帆風(fēng)順，期間患者出現(xiàn)頭部進(jìn)展和左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。不過(guò)，通過(guò)分別行腦部轉(zhuǎn)移灶放療和左腎上腺轉(zhuǎn)移灶射波刀放療，并繼續(xù)免疫治療，患者病情得到有效管控。在治療過(guò)程中，患者PFS不斷延長(zhǎng)，這一數(shù)據(jù)客觀地反映了治療的成效。2023年11月27日復(fù)查時(shí)，PFS為7.5個(gè)月；至2025年2月21日，肺部、頭部、腎上腺病灶均穩(wěn)定，最新PFS達(dá)到23.5個(gè)月。如此顯著的PFS延長(zhǎng)，在多發(fā)轉(zhuǎn)移的ES-SCLC患者中較為少見(jiàn)。阿得貝利單抗在該治療方案中發(fā)揮的重要作用不言而喻，其療效值得肯定。這一病例充分驗(yàn)證了以阿得貝利單抗為基礎(chǔ)的治療方案在多發(fā)轉(zhuǎn)移（尤其是腦部轉(zhuǎn)移和腎部轉(zhuǎn)移）的ES - SCLC患者治療中的有效性，切實(shí)改善了患者的生存預(yù)后，為多發(fā)轉(zhuǎn)移的ES - SCLC患者提供了新的治療思路，有望成為此類患者的重要治療選擇。

參考文獻(xiàn)：（向上滑動(dòng)閱覽）

[1]李珂,等.免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療廣泛期小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志, 2024, 29(2):188-194.

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[3]KASHIMA J，OKUMA Y. Advances in biology and novel treatments of SCLC：the four-color problem in uncharted territory[J]. Semin Cancer Biol，2022，86（Pt 2）：386-395.

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[6]WANG J，ZHOU C C，YAO W X，et al. Adebrelimab or placebo plus carboplatin and etoposide as first-line treatment for extensive-stage small-cell lung cancer（CAPSTONE-1）：a multicentre，randomised，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial[J]. Lancet Oncol，2022，23（6）：739-747.

[7] Cheng Y, Wang J, Zhou C, et al. 84P Adebrelimab plus chemotherapy (chemo) as first-line treatment for extensive-stage small-cell lung cancer (ES-SCLC): 3-year update of the phase III CAPSTONE-1 study. Immuno-Oncol Technol. 2023;20.

[8]2024 CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南.

[9] Chen D, Zou B, Li B, et al. Adebrelimab plus chemotherapy and sequential thoracic radiotherapy as first-line therapy for extensive-stage small–cell lung cancer (ES-SCLC): a phase II trial. eClinicalMedicine. 2024;75.

撰寫：Pia

審校：Leon

排版：kenken

執(zhí)行：Faline

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