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佳例生輝第六期：面對重癥糖尿病足患者，以患者為中心的“六環療法”，保心保命保腳保腎。

專家點評

本次洪勇濤醫生帶來的是一項針對重癥糖尿病足患者的綜合診療案例。患者20年前診斷為2型糖尿病，2個月前出現下肢麻木疼痛間歇性跛行；20天前出現右足第3趾末端紫紺、足趾變黑疼痛加重，后來醫院就診。經系統檢查，該患者表現為局部缺血性潰瘍并壞疽，合并神經病變或血管病變（下肢動脈硬化閉塞癥），壞死結痂組織的表面有感染，已經達到了糖尿病足中的Wagner 4級。這是一種涉及神經病變和血管病變的復雜病癥，需聯合多學科共同解決糖尿病足疾病。在診療過程中，醫生團隊展現了全面且專業的處理方式。

在明確診斷后，醫生團隊首先采用了多學科聯合的“六環療法”，即改善下肢循環、抗感染、控糖、創面處理、神經病變治療以及多臟器支持治療，這種綜合治療方案將糖尿病足疾病看作一個環環相扣的系統，充分考慮了患者的整體情況。在治療過程中，醫生密切觀察疾病轉歸情況，及時調整方案。當治療三天后，患者足部疼痛未見明顯改善時，醫生大膽猜想：患者同時存在冠心病、慢性腎功能不全、高脂血癥等疾病，如果嘗試介入手術，能否實現既開通冠脈保心臟，又開通下肢保腳，兼得魚和熊掌？可喜的是，經過這一方案調整，在幾經波折的治療下，患者糖尿病足病情得到了控制，代謝指標、心腎功能也到了控制。

在血糖控制方面，考慮到患者胰島功能較差，需要兼顧空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）的控制，并且存在心腎合并癥，因此選擇了德谷門冬雙胰島素聯合達格列凈和阿卡波糖進行治療。過程中根據血糖控制情況，德谷門冬雙胰島素從每日一次增加至每日兩次，最終有效控制了血糖水平。這一過程綜合考慮了降糖藥物的療效、安全性以及便利性。

本案例也強調了糖尿病足預防的重要性，以及多學科合作在糖尿病足管理中的關鍵作用。這為臨床醫生對糖尿病足的防治工作提供了寶貴的經驗和借鑒?？傊?，本病例的診療過程充分體現了醫生的專業素養和綜合治療能力，為類似病例的治療提供了有益的參考。

案例資料

患者，女，57歲。

主訴：口渴多飲20年，右足發黑20天。

現病史：患者20年前診斷2型糖尿病，平素應用“精蛋白生物合成人胰島素注射液（30R）”早14u、晚10u餐前皮下注射、阿卡波糖100mg每日三次（TID）、達格列凈10mg每日一次（QD）口服降糖，未系統監測血糖。2個月前出現下肢麻木疼痛間歇性跛行，20天前出現右足第3趾末端紫紺、足趾變黑疼痛加重，后來我科就診。

既往史：冠心病、心梗病史，7年前在當地醫院植入支架4枚，平素否認胸悶、胸痛等不適癥狀。否認高血壓病史。無傳染病史，無食物或藥物等過敏史，無外傷史，無輸血史。

個人史：生于原籍，無吸煙、飲酒史。已婚，已育3女，已絕經。

家族史：無家族遺傳病史，父親已故，母親健在。

體格檢查：

• 體溫36.4℃，脈搏98次/分，呼吸18次/分，血壓132/72mmHg
  

• 神清語明，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫
  

• 雙足10g尼龍單絲壓力覺試驗5點均減退，溫度覺缺失，128Hz音叉振動覺、雙踝反射減退
  

• 雙側股動脈、腘動脈搏動明顯減弱，足背、脛后動脈搏動消失
  

• 右足第3趾末端發黑壞死，余足趾紫紺

實驗室及輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病足合并感染（Wagner 4級，Texas 3D，右足）
糖尿病性周圍血管病 下肢動脈硬化閉塞癥
糖尿病性周圍神經病
2.冠心病
急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I級 PCI術后
3.慢性腎功能不全
4.高膽固醇血癥
高低密度脂蛋白膽固醇血癥

第一次入院治療方案：

1.改善下肢循環：下肢動脈介入治療，胰激肽原酶、前列地爾、罌粟堿

2.抗感染：頭孢曲松

3.代謝管理：德谷胰島素、門冬胰島素、達格列凈、阿卡波糖，瑞舒伐他汀

4.足部創面清創，換藥

5.修復神經：甲鈷胺、硫辛酸

6.支持治療：心內科會診，建議冠脈造影，但患者要求保守治療，應用藥物包括琥珀酸美托洛爾，蘭索拉唑，依諾肝素、阿司匹林、氯吡格雷

第一次入院治療經過：

• 入院第3天，復查肌鈣蛋白T 554ng/L?；颊呷詿o胸悶胸痛，足部疼痛未見明顯改善，夜間睡眠差。
  

• 入院第6天，邀請心內科介入團隊同臺手術，術前討論。調整用藥：比索洛爾控制心率，術前水化保護腎功能。
  

• 入院第8天，介入治療，冠脈2.5mm*31mm、2.75mm*31mm藥物球囊串聯支架內擴張RCA，復查造影理想。下肢5mm*150mm藥物洗脫球囊擴張股淺動脈，2.5mm*150mm球囊擴張腓動脈，復查造影可見股淺動脈顯影良好，小腿內脛前動脈及腓動脈顯影清晰，右足血流充盈改善明顯。
  

• 術后第1天，患者仍無胸悶胸痛，足部疼痛明顯改善，右足趾紫紺有所緩解。體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓117/70mmHg。復查肌鈣蛋白T 147ng/L，BNP 1283pg/ml，血肌酐126umol/L，白細胞8.24×109/L，血沉79mm/h。
  

• 術后第3天，停依諾肝素鈉，改為利伐沙班片口服繼續抗凝治療。右足第3足趾呈干性壞死，遵循患者意愿，暫保留。術后復查，ABI右側0.51，左側測不出，經皮肢體氧分壓右側56.6mmHg，左側28.5mmHg。
  

• 2024-02-25左下肢跛行加重，再次入院，準備行左下肢動脈介入治療、右足第3趾截趾術。

第二次入院降糖方案調整以及治療過程：入院測HbA1c 11.2%，將降糖方案調整為德谷門冬雙胰島素+達格列凈+阿卡波糖。治療過程和血糖監測情況如下（單位：mmol/L）

BID：每日兩次

三個月后隨訪：

醫生分享

Q1：該患者糖尿病足情況嚴峻，已經出現“足部創面發黑壞死”的情況，面對如此情況，臨床應如何“對癥診療”？

洪勇濤：

糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發癥，它涉及到糖尿病患者的足部健康問題，包括足部潰瘍、感染以及可能的深層組織損傷，嚴重時甚至可能導致截肢。當面對糖尿病足患者時，對于內分泌醫生而言，僅僅考慮降糖是遠遠不夠了，這是一種全身性疾病，需要進行全身治療。

該患者20年前診斷2型糖尿病，2個月前出現下肢麻木疼痛間歇性跛行；20天前出現右足第3趾末端紫紺、足趾變黑疼痛加重；后來我科就診。體格檢查示：雙足10克尼龍單絲壓力覺試驗5點均減退，溫度覺缺失，128Hz音叉振動覺、雙踝反射減退；雙側股動脈、腘動脈搏動明顯減弱，足背、脛后動脈搏動消失；右足第3趾末端發黑壞死，余足趾紫紺。輔助檢查示：下肢動脈彩超：雙下肢動脈硬化伴斑塊形成，左側股淺動脈局部閉塞樣改變，雙側脛后動脈閉塞樣改變，雙側足背動脈內徑窄，血流速度減慢。該患者表現為局部缺血性潰瘍并壞疽，合并神經病變或血管病變（下肢動脈硬化閉塞癥），壞死結痂組織的表面有感染，已經達到了糖尿病足中的Wagner 4級。面對該分級的患者需要進行專業的檢查和評估，采用多學科聯合來專門解決糖尿病足疾病。

明確診斷后，我們采用以患者為中心的“糖尿病足六環療法”，綜合改善下肢循環、控制感染、調節代謝、處理創面、修復神經，并提供多臟器支持治療。然而，由于患者血管條件較差，冠脈和下肢動脈均存在嚴重閉塞，初期治療效果并不理想，足部靜息痛持續，夜間睡眠受到明顯影響。

經過多學科討論，治療團隊決定調整策略，嘗試同期行冠脈和下肢動脈介入治療，以同時改善心臟和足部血供。這一方案最終取得成功，術后患者足部疼痛顯著緩解，紫紺減輕，但右足第3趾因干性壞死暫時保守觀察。后續因左下肢缺血癥狀加重，患者再次接受介入治療并完成截趾手術，最終病情趨于穩定，血糖、心腎功能等指標也得到較好控制。

在糖尿病足的整個治療過程中，尤其是圍手術期和術后恢復階段，嚴格的血糖控制至關重要。術前優化血糖水平能夠降低感染風險，提高組織修復能力，減少手術并發癥；術后維持血糖穩定則有助于改善微循環，延緩血管和神經病變的進展，降低再狹窄或新發潰瘍的可能性。長期來看，良好的血糖管理能顯著減少截肢風險，改善心血管預后，并提升患者的生活質量。

Q2：在糖尿病足治療之中，控制血糖為重中之重，同時對于該患者而言，行造影術和截肢手術均需要良好的血糖作為基礎?；诖耍垎柲绾螢樵摶颊咧贫ǖ慕堤欠桨?？

洪勇濤：

該患者已有2型糖尿?。═2DM）病史20年，平素應用“精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30R）早14u、晚10u餐前皮下注射、阿卡波糖100mg TID、達格列凈10mg QD口服降糖”，未系統監測血糖?；颊呷朐罕O測血糖HbA1c為9.8%且已有明確的糖尿病合并癥發生，在進行糖尿病足治療的同時應將血糖降至正常水平，減少高血糖導致的糖尿病足的進一步惡化。

考慮到患者胰島功能較差，仍決定繼續為患者應用胰島素治療。考慮到同時控制FPG和PPG的有效性和便捷性，我們為患者應用了德谷門冬雙胰島素制劑+達格列凈+阿卡波糖進行治療。入院第一天德谷門冬雙胰島素QD治療，后監測血糖效果全天血糖仍不佳，便轉換為德谷門冬雙胰島素BID治療，再根據空腹血糖進行劑量的調整。

入院治療一周后，可見患者血糖從PPG高達17.1mmol/L，FPG高達10.8mmol/L到PPG穩定在7-8.4mmol/L，FPG 6.5mmol/L，全天血糖都得到了明顯的降低，3個月隨訪結果顯示，HbA1c下降到7.3%，在3個月內治療效果顯著。

Q3：相較于既往臨床常用的預混胰島素，德谷門冬雙胰島素作為全球首個可溶性雙胰島素制劑有何優勢？

洪勇濤：

德谷門冬雙胰島素由70%德谷胰島素和30%門冬胰島素組成，這兩種組分在制劑中獨立存在，皮下注射后各自發揮作用。德谷胰島素以可溶性雙六聚體形式存在，皮下注射后結合成多六聚體長鏈，緩慢釋放出胰島素單體，持續發揮作用長達42小時，平穩控制FPG。門冬胰島素在制劑中為單六聚體，注射后可迅速吸收入血，提供餐時胰島素分泌峰值，發揮降低PPG的作用[1]。

在糖尿病患者中，檢測德谷門冬雙胰島素達穩態時的葡萄糖輸注率，也證實德谷門冬雙胰島素的基礎和餐時組分各自發揮獨立的降糖作用，實現“雙相單峰”[2]。正是德谷門冬雙胰島素的兩組分各自獨立，使其可以合成作為可溶性的胰島素制劑，無色澄清，不渾濁，因此，使用前不需要混勻，使用簡便[3]。

與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素有效減少了中效成分和餐時成分產生的胰島素疊加效應（“肩效應”），從而減少胰島素的用量[4]。德谷門冬雙胰島素在廣泛的臨床應用實踐中具有良好的安全性，低血糖風險低，可作為糖尿病伴合并癥患者降糖治療方案中的優質選擇。

德谷門冬雙胰島素可每日1次或每日2次注射，兼顧FPG和PPG控制，提供了更靈活的治療方案。

來自我國的一項隨機對照研究比較了預混胰島素控制血糖不佳的543名T2DM患者，轉換為德谷門冬雙胰島素或預混胰島素的臨床療效和安全性。研究結果顯示，德谷門冬雙胰島素組和預混胰島素組分別將HbA1c降至6.95%和7.01%，治療差異為-0.08%（95% CI：-0.20~0.05）；但德谷門冬雙胰島素組FPG降低1.42mmol/L（95% CI：?1.74~-1.10），幅度更大，且總體低血糖、夜間確證性低血糖發生率分別降低43%和47%[5]。

專家簡介

洪勇濤

沈陽市第七人民醫院內分泌科主治醫師

• 中醫內科學碩士

• 遼寧省中醫藥學會內分泌代謝專業委員會委員

• 遼寧省中西醫結合學會內分泌代謝專業委員會委員

• 遼寧省中西醫結合學會糖尿病足專業委員會委員

• 從事重癥糖尿病足病、甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病的臨床診治工作

專家簡介

王福莉

沈陽市第九人民醫院循環內分泌二科主任

• 醫學碩士、主任醫師

• 遼寧省醫學會內分泌學會委員

• 遼寧省基層衛生協會糖尿病防治工作委員會委員

• 遼寧省中西醫結合學會內分泌代謝委員會委員

• 遼寧中醫藥大學客座教授

• 遼寧省中醫藥學會絡病專業委員

• 沈陽市醫學會內分泌學會委員

參考文獻：

[1]Havelund S, et al. Pharm Res 2015;32(7):2250–8

[2]Heise et al. Diabetes Ther 2014;5:255–65

[3]德谷門冬雙胰島素注射液說明書

[4]朱大龍,等. 中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.

[5]Yang W，et al.Diabetes Obes Metab， 2019，21（7）：1652-1660.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”