近期，一項(xiàng)發(fā)表在 JACC 的大型多中心研究顯示，在接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)治療的中高危患者中，使用自膨脹式系統(tǒng)的TAVR術(shù)后人工瓣膜功能性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)置換的生物瓣膜，并且人工瓣膜功能障礙(BVD)與5年臨床預(yù)后密切相關(guān)。

研究背景及方法

隨著TAVR在各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者中廣泛應(yīng)用，瓣膜長期性能和耐久性成為臨床決策的關(guān)鍵因素，特別是對(duì)于年輕、低風(fēng)險(xiǎn)患者。此項(xiàng)研究旨在評(píng)估使用自膨脹式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣患者與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者5年內(nèi)的瓣膜功能及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。

該研究匯集了四項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，包括兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和兩項(xiàng)單臂研究，共涉及5606名接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者。這些患者平均年齡82.2±7.4歲，男性占54.8%。其中包括2344名RCT患者(TAVR組1227例，外科手術(shù)組1117例)和3262名非RCT的TAVR患者。研究主要終點(diǎn)是評(píng)估RCT患者中5年內(nèi)的人工瓣膜功能障礙(BVD)發(fā)生率，并分析BVD與5年臨床結(jié)局的關(guān)聯(lián)。

患者流程圖

主要發(fā)現(xiàn)

研究結(jié)果表明TAVR技術(shù)在長期瓣膜功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，TAVR組的BVD發(fā)生率為9.7%，而外科手術(shù)組則達(dá)到15.3%(sHR：0.57；P<0.001)。這種優(yōu)勢(shì)在瓣環(huán)直徑較小的患者中尤為明顯(CT測(cè)量瓣環(huán)直徑≤23mm的患者：TAVR組10.3% vs 外科組19.5%)，表明TAVR的自膨脹特性可能更適合各類解剖結(jié)構(gòu)。

患者五年瓣膜功能故障累計(jì)發(fā)生率對(duì)比

CT測(cè)量瓣環(huán)直徑≤23mm的患者五年瓣膜功能故障累計(jì)發(fā)生率對(duì)比

進(jìn)一步分析顯示，TAVR組在結(jié)構(gòu)性瓣膜退化方面表現(xiàn)更佳，外科手術(shù)組則更易發(fā)生非結(jié)構(gòu)性瓣膜障礙和嚴(yán)重的瓣膜-患者不匹配。然而，TAVR技術(shù)仍面臨瓣周漏率較高的挑戰(zhàn)。兩種治療方法在瓣膜血栓形成和感染性心內(nèi)膜炎方面未見顯著差異，這對(duì)長期安全性評(píng)估具有重要意義。

研究的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)在于首次確立了瓣膜功能障礙與長期臨床預(yù)后的直接關(guān)聯(lián)。數(shù)據(jù)顯示，無論采用何種治療方式，一旦發(fā)生瓣膜功能障礙，患者5年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加49%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加76%，因瓣膜疾病或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加48%。值得注意的是，這種不良預(yù)后關(guān)聯(lián)在外科手術(shù)患者中更為顯著，提示不同治療方式下的瓣膜功能障礙可能有著不同的臨床影響機(jī)制。

研究結(jié)果概圖

這項(xiàng)研究首次驗(yàn)證了人工瓣膜功能障礙的臨床標(biāo)準(zhǔn)并明確了其與5年預(yù)后的關(guān)聯(lián)。結(jié)果證實(shí)，無論接受TAVR還是外科手術(shù)，瓣膜功能對(duì)長期生存和生活質(zhì)量都至關(guān)重要，這為臨床決策提供了重要依據(jù)。自膨脹式TAVR展現(xiàn)出的優(yōu)越瓣膜性能，特別是在小瓣環(huán)患者中的表現(xiàn)，為主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了更佳選擇。

盡管研究結(jié)果令人鼓舞，但仍存在一些局限性，該研究納入的患者平均年齡超過82歲，結(jié)果可能難以直接推廣至更年輕人群。同時(shí)，大部分TAVR患者使用的是早期一代設(shè)備，可能無法完全反映新一代技術(shù)的潛力。

未來研究方向包括SURTAVI試驗(yàn)的10年長期隨訪，這將進(jìn)一步評(píng)估瓣膜功能障礙的遠(yuǎn)期影響。同時(shí)，需要更多研究來評(píng)估新一代TAVR設(shè)備的性能和耐久性，特別是在年輕低風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用。相信，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步和長期數(shù)據(jù)積累，TAVR在主動(dòng)脈瓣疾病治療中的地位有望進(jìn)一步鞏固。

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