天津
一、案件基本情況
2015年8月，君審律所當事人投保XH保險公司"康愛無憂二代防癌疾病保險"，保額15萬元。2024年5月，當事人經首都醫科大學附屬北京天壇醫院診斷為"顱內占位性病變（右顎）腦膜瘤"并行手術治療，后續在山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院接受放射治療。申請理賠時，保險公司以"不符合癌癥標準"為由拒賠。君審律所當事人遂委托北京君審律師事務所喬輝律師提起訴訟，最終經法院調解達成協議。
二、爭議焦點分析
保險責任認定爭議：
保險公司主張：
腦膜瘤不屬于保險合同約定的"癌癥"范疇
病理報告顯示"考慮腫瘤浸潤腦組織"證據不足
代理律師抗辯：
提供完整診療記錄證明惡性腫瘤特征
指出放射治療的必要性佐證病情嚴重程度
強調保險合同條款解釋應遵循醫學標準
理賠程序合規性：
保險公司未提供專業醫學評估報告
拒賠決定缺乏充分依據
三、調解結果分析
調解方案核心內容：
保險公司支付賠償款135,000元（原保額的90%）
保險合同終止
案件受理費由原告承擔
調解優勢評估：
快速實現大部分理賠訴求（達成比例90%）
避免司法鑒定可能帶來的不確定性
為類似腫瘤疾病理賠提供參考標準
四、案件啟示
對保險公司的建議：
完善重大疾病認定標準透明度
建立專業醫學顧問團隊參與理賠審核
規范拒賠程序，確保決定科學合理
對投保人的建議：
投保防癌險時應重點關注疾病定義
確診后及時收集完整病理報告和治療方案
遇專業醫學爭議時尋求第三方鑒定
法律實務啟示：
腫瘤疾病理賠中的醫學標準適用
調解在專業性較強保險糾紛中的特殊價值
律師在醫學證據收集和呈現中的關鍵作用
五、結語
本案通過調解方式妥善解決了防癌保險理賠糾紛，既維護了被保險人的合法權益，也體現了司法機關處理專業性保險爭議的智慧。該案例對類似腫瘤疾病保險理賠糾紛的處理具有參考價值。
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