一、案件背景

君審律所當事人因PA公司拒絕賠付保險金，委托北京君審律師事務所喬輝律師提起訴訟。

保險投保情況：

被保險人為湖北省廣播電視信息網絡股份有限公司員工，公司為其在PA公司投保團體人身保險，險種包括：

重大疾病保險（保額50,000元）

意外傷害團體醫療保險（保額20,000元）

意外傷害保險（保額800,000元）

保險期間：2023年11月1日至2024年10月31日。

保險事故經過：

2024年3月17日，被保險人在外線維修工作時摔傷，當晚因胸背部疼痛送醫，經診斷為主動脈夾層破裂，次日因心搏驟停搶救無效死亡。受益人認為：

被保險人因摔傷誘發主動脈夾層破裂，應屬意外傷害身故；

主動脈夾層屬于重大疾病范疇，應同時賠付重大疾病保險金。

然而保險公司以“主動脈夾層非意外傷害直接導致”為由拒賠，當事人遂提起訴訟，要求賠付共計800,000元。

二、爭議焦點

保險公司拒賠理由是否成立？

保險公司可能主張：

主動脈夾層屬于自身疾病，非意外傷害直接導致；

需證明摔傷與死亡存在直接因果關系。

律師反駁要點：

被保險人既往體健，摔傷后立即出現癥狀，醫學上存在誘因關聯；

根據《保險法》及合同條款，意外傷害應包含間接誘因。

律師如何突破拒賠？

醫學證據分析：提交CTA報告、搶救記錄，證明摔傷后急性發病；

合同條款解讀：論證“意外傷害”應涵蓋外力誘發的急性病變；

調解策略：通過法院調解降低訴訟風險，爭取部分賠付。

三、案件結果

經武漢經濟技術開發區人民法院調解，雙方達成協議：

保險公司支付100,000元（含重大疾病及意外傷害保險金）；

當事人放棄其余訴訟請求，并不得再就本案主張權利；

案件受理費5,900元由當事人承擔。

分析：

調解金額（100,000元）遠低于訴訟請求（800,000元），可能因：

因果關系證明難度較大，調解降低敗訴風險；

保險公司基于社會責任或輿論壓力部分妥協。

四、案例啟示

意外險理賠的因果關系是關鍵：

需提供完整醫療記錄證明事故與死亡的關聯性；

律師應結合醫學專家意見強化主張。

團體保險的維權難點：

企業投保時員工對條款知情不足，易引發糾紛；

受益人需主動留存工作記錄、事故證據。

調解的利弊權衡：

優勢：快速獲賠，避免訴訟拖延；

劣勢：可能無法全額實現訴求。

五、結語

本案通過律師介入，成功推翻保險公司拒賠決定，盡管未獲全額賠付，但體現了司法調解在保險糾紛中的靈活性。投保人應注重：

保存事故證據鏈（如現場記錄、醫療報告）；

專業律師早期介入，提高談判籌碼。