一、案件背景

君審律所當事人于2018年5月投保了GDYM保險公司提供的健康險組合，具體包括：

主險：吉瑞寶兩全保險（終身，保額30萬元）；

附加險：

附加吉瑞寶重大疾病保險（終身，保額3萬元）；

附加投保人豁免保險費終身重大疾病保險。

根據附加險條款第八條約定，若投保人經確診首次患有合同約定的輕癥疾病（包括“主動脈內手術”），保險公司應豁免主險及附加險的后續保費。

2024年10月，君審律所當事人因“不穩定性心絞痛”于首都醫科大學附屬北京安貞醫院接受治療，并實施了“經皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術”等介入手術。術后，當事人依據保險合同向保險公司申請保費豁免，但保險公司以“手術不符合條款約定的主動脈疾病范圍”為由拒絕賠付。

二、爭議焦點

條款解釋問題：

保險合同定義的“主動脈內手術”明確限于“胸主動脈和腹主動脈”，而當事人接受的是冠狀動脈介入治療。

當事人主張，手術技術（經皮導管介入）與條款描述高度一致，且冠狀動脈疾病與主動脈疾病在臨床治療上具有相似性。

保險公司義務：

保險公司是否在訂立合同時充分履行了免責條款的提示和說明義務；

拒賠決定是否符合《保險法》第三十條規定的“不利解釋原則”（即格式條款爭議應作有利于被保險人的解釋）。

三、訴訟過程

君審律所當事人委托北京君審律師事務所喬輝律師代理本案。喬輝律師采取以下訴訟策略：

證據收集：

調取當事人的完整病歷、手術記錄及醫學文獻，證明“經皮冠狀動脈介入術”與“主動脈內手術”在技術層面的可比性；

梳理保險合同訂立過程中的溝通記錄，核查保險公司是否對免責條款進行明確說明。

法律主張：

援引《保險法》第十七條，主張保險公司未對免責條款盡到提示義務；

引用《健康保險管理辦法》第二十二條，強調對疾病定義的解釋應符合醫學通識。

調解推動：

在法院主持下，促成雙方和解，避免冗長訴訟程序。

四、案件結果

經天津鐵路運輸法院調解，雙方達成如下協議：

保險公司豁免君審律所當事人自2024年10月21日起的保費（共計65,059.92元）；

雙方就本案再無其他爭議；

案件受理費由當事人自行承擔。

五、案例評析

保險條款的明確性：

保險公司對疾病定義的描述應盡可能清晰，避免因術語歧義引發糾紛。

投保人在簽署合同前應重點關注免責條款及疾病范圍。

司法實踐傾向：

法院在審理此類案件時，通常傾向于保護投保人權益，尤其在格式條款解釋上適用“不利解釋原則”。

律師的專業作用：

通過醫學與法律交叉分析，精準定位條款漏洞；

善用調解機制，高效實現當事人訴求。

六、結語

本案的順利解決，體現了法律對保險消費者權益的保護，也為類似糾紛提供了參考。建議投保人在遭遇拒賠時，及時尋求專業律師協助，通過法律途徑維護自身合法權益。