天津
卵巢癌，不符合合同約定拒賠重疾險，君審律所天津法院成功獲賠6萬
一、案件基本情況
2024年8月，君審律所當事人投保TPY保險公司"福祿倍禧終身重大疾病保險"，保額30萬元。同年11月，當事人經天津醫科大學總醫院確診為"左卵巢惡性腫瘤IC1期（局灶伴上皮內癌）"并行手術治療。申請輕癥疾病保險金6萬元及保費豁免時遭拒，遂委托北京君審律師事務所韓玉龍律師提起訴訟。經法院調解，TPY保險公司同意全額支付保險金并豁免后續保費。
二、爭議焦點分析
保險責任認定爭議：
TPY保險公司主張：
病理報告顯示"上皮內癌"不符合輕癥標準
拒絕豁免后續保費
代理律師抗辯：
提供FIGO國際分期標準證明IC1期屬輕癥
出具主治醫師專業說明佐證臨床診斷
指出合同明確約定輕癥豁免條款
保險合同解釋分歧：
"輕癥疾病"定義的專業解釋
保費豁免條款的適用條件
三、調解結果分析
調解方案核心內容：
TPY保險公司支付輕癥保險金6萬元（全額）
豁免自2024年11月21日起剩余各期保費
保險合同繼續有效
案件受理費由原告承擔
調解優勢評估：
實現當事人全部核心訴求
確保終身保障持續有效
避免司法鑒定程序延誤
四、案件啟示
對保險公司的建議：
完善疾病定義條款的明確性
建立醫學專家咨詢機制
規范理賠審核標準
對投保人的建議：
投保時重點關注疾病定義條款
確診后及時收集完整診療資料
遇條款解釋爭議時尋求專業醫學意見
法律實務啟示：
國際醫學標準在保險糾紛中的適用
專業律師與醫學專家協同辦案模式
調解在重大疾病保險糾紛中的特殊價值
五、結語
本案通過專業律師與醫學專家的協同努力，成功維護了被保險人的合法權益。調解結果既體現了對保險合同約定的尊重，也彰顯了司法機關平衡各方利益的智慧，為類似健康保險糾紛的處理提供了有益參考。
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