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SGLT2i憑借顯著的療效和良好的安全性，在慢性心衰治療領域持續鞏固其地位。

心衰是各種心臟病的嚴重表現或晚期階段，其死亡率和再住院率居高不下。由于我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓及糖尿病等慢性疾病的發病率呈上升趨勢，導致我國心衰患病率持續升高，給全社會帶來了巨大的挑戰。近年來，心衰藥物治療取得了顯著進展，尤其是鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的問世，為心衰治療注入了新的活力。2024年，國內外多項心衰指南/共識進一步強調了SGLT2i在心衰治療中的核心地位，并建議盡早使用，以改善患者預后。本文梳理部分2024年國內外心衰指南/共識對SGLT2i的相關推薦，以及2025年美國心臟病學會（ACC）年會上公布的最新研究成果，以期推動SGLT2i的臨床規范化應用，使更多的慢性心衰患者從治療中獲益。

《2024 ACC專家共識決策路徑：HFrEF治療》

2024年3月，ACC發布了新的優化心衰治療決策路徑專家共識[1]，回答了關于射血分數降低的心衰（HFrEF）的10個關鍵問題，并提出了HFrEF藥物治療的“四大支柱”。

新專家共識決策路徑提出的“四大支柱”藥物包括：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、SGLT2i、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）。這些藥物的早期和快速啟動可最大化改善患者的治療效果，減少心衰的住院次數并降低患者的死亡風險。當患者確診HFrEF后，建議盡早啟用ARNI、SGLT2i、β受體阻滯劑和MRA，并調整至目標劑量（圖1）。共識建議可同時啟動和滴定多種藥物，3個月內達到目標或最大耐受劑量。

圖1：HFrEF的GDMT治療路徑[1]

共識強調， SGLT2i是HFrEF的“四大支柱”藥物之一。對于慢性HFrEF患者，無論是否合并糖尿病，均推薦使用以降低心衰住院和心血管死亡風險。SGLT2i還可改善心衰患者健康狀況，減少利尿劑劑量。由于SGLT2i的降血壓作用非常小，對于不能耐受其他指南指導的藥物治療（GDMT）的低血壓患者，SGLT2i可作為首選方案。此外，使用SGLT2i可降低接受MRA治療患者發生高鉀血癥的風險，并減少因高鉀血癥導致后者GDMT方案中斷的風險。此外，SGLT2i以固定劑量使用，不需要滴定，在使用后估算腎小球濾過率（eGFR）可能下降，但無需停藥，需密切監測。

《2024 ACC心衰住院患者臨床評估、管理和病程的專家共識》

2024年，ACC還發布了新版的《心衰住院患者臨床評估、管理和病程的專家共識》[2]，相較于2019版有較多更新。新版共識強調，無論左心室射血分數（LVEF）如何，心衰患者在整個住院期間均應使用SGLT2i進行治療（圖2）。

圖2：心衰臨床過程總結圖[2]

共識指出，強有力的證據支持應用SGLT2i可進一步降低全射血分數范圍的慢性心衰患者（無論是否合并2型糖尿?。┑陌l病率和死亡率。對于血流動力學穩定，且eGFR≥20mL/min/m2的患者，可在入院的任何時間考慮盡早開始使用SGLT2i。除降低主要不良心血管事件外，SGLT2i還具有一定的利尿作用，可增加心衰患者尿量。此外，SGLT2i和MRA對降低血壓和心輸出量的影響較小，在無禁忌證的情況下，可在住院期間隨時啟用，并建議出院后繼續使用。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》

中華醫學會心血管學分會聯合多部門，根據國內外最新臨床研究成果，結合我國國情及臨床實踐，并參考最新國外心衰指南，在保持既往《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》基本框架的基礎上，對心衰領域新共識和有循證醫學證據的診治方法進行全面更新[3]。 新版指南對心衰的分類、診斷提出了更加全面和細致的指導，并強調了心衰早期預防的重要性。在慢性心衰[包括HFrEF、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）]的治療上，新版指南均推薦使用SGLT2i以降低心衰住院和死亡率（I、A），除非有禁忌證或不能耐受。

針對慢性HFrEF的藥物治療，新版指南強調，對于所有診斷為HFrEF的患者，應盡早接受多種能改善預后的藥物治療，推薦ARNI/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i四聯療法作為HFrEF患者的基礎治療方案，除非藥物禁忌或不耐受（圖3）。使用四聯藥物可顯著降低HFrEF患者全因死亡率。當患者處于淤血狀態時，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好。新版指南還指出，在優化藥物治療過程中應根據用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機制藥物聯合起始治療，逐漸滴定至各自的目標劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。此外，治療中還應注意監測患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質等。SGLT2i治療慢性心衰相關推薦見表1。

圖3：慢性HFrEF患者的治療流程 [3]

此外，在心衰常見合并癥的處理中，指南建議心衰合并糖尿病患者優化治療，給予SGLT2i，考慮內分泌科醫生會診，并根據現行國內外糖尿病指南進行治療。而對于心衰合并慢性腎臟?。–KD）治療，指南指出當SGLT2i開始使用時，腎小球濾過壓的降低可能會增加血清肌酐，這通常是短暫的，堅持使用藥物能夠改善患者的預后和降低腎功能惡化程度。

表1：《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》中SGLT2i相關推薦[3]

2025 ACC年會見證SGLT2i在心衰治療中的新突破

在2025年3月29日~31日舉行的ACC年會上，多項重磅研究聚焦心衰的防治。其中在Late-Breaking Clinical Trials III專場上公布的DapaTAVI研究結果[4]，進一步增添了SGLT2i（達格列凈）在心衰治療中的獲益證據。

主動脈狹窄（AS）是最常見的心臟瓣膜病之一，隨著經導管主動脈瓣植入術（TAVI）應用的普及，AS的治療格局發生了顯著變化。然而，患者接受TAVI治療后仍面臨較高的心衰發生風險。由于既往大多數AS患者被排除在針對心衰患者的SGLT2i隨機臨床研究之外，因此，SGLT2i在這類患者群體中的療效和安全性尚不明確。DapaTAVI研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，旨在評估與標準治療相比，SGLT2i（達格列凈）對重度AS接受TAVI的患者術后死亡及心衰惡化風險的影響，研究結果同步發表在

N Engl J Med

研究納入標準為年齡≥18歲、診斷為重度AS且接受TAVI、有心衰病史，且合并以下至少一項：LVEF≤40%、糖尿病或eGFR 25~75 mL/min/1.73m2。研究主要終點為全因死亡或心衰惡化（因心衰住院或因心衰急診就診且需要靜脈使用利尿劑）的復合終點。次要終點包括：全因死亡、心衰住院、心血管死亡、心衰急診就診且需靜脈使用利尿劑，以及心血管死亡或心衰住院復合終點。

研究共納入西班牙39家中心的1257例患者（平均年齡82.4±5.6歲，女性占49.4%），隨機分配至標準治療組和達格列凈組，兩組患者基線特征相似。研究結果顯示，在意向性治療分析中，經過1年隨訪，與標準治療組相比，達格列凈組主要終點發生率顯著降低28%（HR 0.72，95%CI：0.55~0.95，p=0.02，圖4）。亞組分析顯示，達格列凈治療獲益在糖尿病、LVEF和eGFR等亞組中一致。

圖4：DapaTAVI研究的主要研究結果 [5]

在次要終點上，與標準治療組相比，達格列凈組也顯著降低心衰相關事件的發生風險。其中，心衰住院風險降低32%（HR 0.68，95%CI：0.46~0.99）、心衰急診就診風險降低54%（HR 0.46，95%CI：0.26~0.82）、心血管死亡或心衰住院復合終點風險降低29%（HR 0.71，95%CI：0.51~0.98）。此外，在安全性上，兩組的嚴重不良事件無統計學差異。DapaTAVI研究結果表明，對于接受TAVI后的心衰患者，與標準治療組相比，使用達格列凈能顯著降低全因死亡或心衰惡化的復合終點發生率，且安全性良好，有望成為這類患者新的治療選擇。

此外，另一項前瞻性、多中心的REMIT-HF研究評估了兩種SGLT2i對2型糖尿?。═2DM）合并慢性心衰患者左心房功能的影響[6]。研究共納入250例T2DM合并慢性心衰[LVEF<40%、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）>600pg/ml]患者，按1:1分配至瑞格列凈組和恩格列凈組。參與者分別在基線和隨訪6個月時進行超聲心動圖檢查。研究主要終點為與基線相比，隨訪6個月時患者左心房功能、左/右心室收縮功能及左心室舒張功能的變化。

研究結果顯示，隨訪6個月時，與基線相比，整體人群的左房收縮峰值應變（PACS）呈現出顯著降低的趨勢（p=0.027），且兩SGLT2i組間無差異（p=0.148）。除此之外，整體人群的心率（p<0.001）、左心室收縮末期容積（p=0.004）、左心室舒張末期容積（p=0.009）、E/E’比值（p<0.001）及左心室整體縱向應變（LVGLS，p=0.038）等指標也均顯著降低（圖5）。這項前瞻性研究表明，瑞格列凈和恩格列凈對于T2DM合并慢性心衰患者的左房收縮應變、左心室容積、左室舒張功能等方面均能夠發揮有益的作用，進一步補充了SGLT2i治療心衰的獲益證據。

圖5：REMIT-HF研究的主要研究結果 [6]

總結

2024年，國內外多部指南/共識一致肯定了SGLT2i在慢性心衰及其合并癥管理中的核心地位，并建議盡早啟動治療，使患者獲益最大化。與此同時，2025 ACC 年會上公布的最新研究成果，也為SGLT2i在不同心衰人群中的應用提供了新的依據。相信臨床醫生遵循指南，規范地應用SGLT2i，能進一步提升我國慢性心衰的管理水平。

參考文獻：

[1]Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488.

[2]Writing Committee; Hollenberg SM, Stevenson LW, Ahmad T, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Clinical Assessment, Management, and Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure Focused Update: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Sep 24;84(13):1241-1267.

[3]中華醫學會心血管病學分會,中國醫師協會心血管內科醫師分會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(3):235-275.

[4]Dapagliflozin In Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantantion. 2025.ACC.

[5]Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, et al; DapaTAVI Investigators. Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2025 Mar 29.

[6]IMPACT OF SGLT2 INHIBITORS ON LEFT ATRIAL MECHANICS IN PATIENTS OF TYPE2 DIABETES MELLITUS WITH CHRONIC HEART FAILURE. 2025.ACC.

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審批編碼：CN-157715 過期日期：2025-10-08

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