一、案件背景

君審律所當事人于2019年通過水滴保平臺投保HNCC保險公司的“水滴百萬醫療險”，并于2022年續保，保險期間為2022年11月23日至2023年11月22日。2023年7月，當事人因胃部不適就醫，經空軍軍醫大學第二附屬醫院（唐都醫院）診斷為胃惡性腫瘤（II期），并伴有輕度貧血、淋巴結繼發性惡性腫瘤可能性大等病癥。隨后，當事人多次住院治療并產生高額醫療費用。

根據保險合同約定，該疾病屬于保險責任范圍，但當事人向HNCC保險公司申請理賠時，保險公司以未披露的拒賠理由拒絕賠付。當事人遂委托北京君審律師事務所韓玉龍律師（咨詢點頭像）提起訴訟，要求HNCC保險公司支付醫療保險金38,276.15元，并承擔訴訟費用。

二、爭議焦點

保險公司拒賠依據是否成立？

調解書未明確HNCC保險公司拒賠的具體理由，但實務中常見的拒賠理由可能包括：

未如實健康告知（如投保時未披露既往病史）；

疾病不符合條款定義的重大疾病標準；

治療方式或藥物不在承保范圍內。

本案中，當事人所患**胃惡性腫瘤（II期）**通常符合重大疾病保險的理賠標準，因此HNCC保險公司的拒賠行為可能存在爭議。

律師如何突破保險公司拒賠？

全面梳理保險合同條款，確認疾病是否在保障范圍內；

整理完整的醫療記錄，證明治療的必要性及費用合理性；

依據《保險法》第23條，主張保險公司應在合理期限內核定并賠付，否則應承擔違約責任。

三、案件結果

經西安市未央區人民法院主持調解，雙方達成如下協議：

解除原保險合同；

HNCC保險公司向當事人支付醫療保險金33,180.15元（較原訴訟請求減少5,096元，可能系協商讓步）；

若HNCC保險公司未按期支付，當事人可申請強制執行；

案件受理費378元由當事人承擔。

四、案例啟示

投保時務必仔細閱讀條款，特別是健康告知、免責條款及理賠條件；

遭遇保險拒賠時，應第一時間收集證據（如醫療記錄、保險合同、拒賠通知書等）；

專業律師介入可提高勝訴概率，律師可通過法律分析、談判或訴訟方式爭取合理賠付；

調解是高效解決保險糾紛的途徑之一，既能縮短維權周期，也能降低訴訟成本。

五、結語

本案中，HNCC保險公司最初拒賠，但在韓玉龍律師（咨詢點頭像）介入后，通過訴訟及調解程序，當事人最終獲得大部分理賠款。該案例表明，保險公司的拒賠決定并非不可挑戰，投保人應積極運用法律手段維護自身權益。