天津
一、案件基本情況
2024年6月，君審律所當事人通過當地政府投保了ZGRS保險公司"女性安康團體疾病保險"，保險金額4萬元。2024年10月，當事人經山東省第二人民醫院確診為右乳癌（pt2N1M0 IIB期），并行手術治療。理賠申請遭拒后，君審律所當事人委托北京君審律師事務所韓玉龍律師（咨詢點頭像）提起訴訟。經法院調解，ZGRS保險公司同意支付保險金1.7萬元并終止合同責任。
二、爭議焦點分析
保險責任認定爭議：
ZGRS保險公司主張：被保險人疾病不符合理賠標準
代理律師抗辯：
（1）乳腺癌明確屬于"女性疾病"保險責任范圍
（2）保險公司未能提供有效拒賠依據
理賠程序合規性：
保險公司未及時出具書面拒賠通知
保險合同條款解釋存在爭議
三、調解結果分析
調解方案要點：
ZGRS保險公司支付保險金1.7萬元（原保額的42.5%）
終止保險合同項下保險責任
案件受理費由原告承擔
調解優勢評估：
快速實現部分理賠，緩解當事人醫療費用壓力
避免訴訟周期過長帶來的不確定性
為類似團體保險糾紛提供參考解決路徑
四、案件啟示
對保險公司的建議：
完善團體保險理賠標準透明度
規范拒賠程序，確保及時書面通知
加強保險條款的解釋說明工作
對投保人的建議：
團體投保時應索取完整保險條款
確診后及時收集完整診療資料
遇拒賠情形應咨詢專業保險律師
法律實務啟示：
調解在保險糾紛解決中的獨特價值
專業律師在證據整理和談判策略中的關鍵作用
女性健康保險理賠的特殊注意事項
五、結語
本案通過韓玉龍律師（咨詢點頭像）的專業代理，以調解方式實現了當事人的部分理賠訴求。該案例既體現了司法機關化解保險糾紛的靈活性，也反映出團體健康保險理賠中存在的共性問題，對同類案件的處理具有參考價值。
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