一、案件基本情況

2023年6月，君審律所當事人（在校學生）通過學校集體投保方式，在ZGRMCC保險公司投保了"學齡保"學生意外傷害保險，保險項目包含疾病住院醫療費用補償4萬元。2023年7月，當事人因"后天性足變形（跟足畸形，左）"在首都醫科大學附屬北京積水潭醫院住院治療，產生醫療費用共計45,402.02元，其中個人自付部分為27,903.97元。當事人向保險公司申請理賠時，保險公司以"投保前已患既往癥"為由拒絕賠付。君審律所當事人遂委托北京君審律師事務所馬嘉鴻、肖園律師（咨詢點頭像）提起訴訟。

二、爭議焦點分析

保險責任范圍的認定：

保險公司主張：根據保險條款第2.3.1條第14款約定，被保險人在獲得被保資格前所患既往癥不屬于保險責任范圍

代理律師抗辯：

（1）保險公司未能證明已就"既往癥"免責條款向投保人履行提示和明確說明義務

（2）學校集體投保的特殊性決定了保險公司難以進行個別健康審查

格式條款的效力問題：

免責條款是否經過充分提示和說明

"既往癥"定義的明確性和合理性

三、法院裁判要點

事實認定：

確認保險合同合法有效

保險事故發生在保險期間內

保險公司未能舉證證明已履行免責條款的提示和說明義務

法律適用：

依據《中華人民共和國保險法》第十七條，認定免責條款不產生效力

參照保險合同特別約定，確定賠付比例和金額

判決結果：

保險公司應向君審律所當事人支付住院醫療保險金20,673.18元

案件受理費由保險公司承擔主要部分

四、案件啟示

對保險公司的建議：

完善集體投保業務中的條款說明機制

規范免責條款的提示和說明流程

建立合理的健康告知和核保標準

對投保人的建議：

集體投保時應關注保險責任和免責條款

妥善保存投保文件和醫療記錄

遇保險糾紛時及時尋求專業法律幫助

法律實務啟示：

格式條款提示說明義務的履行標準

集體投保業務中的特殊法律問題

專業律師在保險糾紛中的重要作用

五、結語

本案通過馬嘉鴻、肖園律師（咨詢點頭像）的專業代理，成功維護了被保險學生的合法權益。法院的裁判既體現了對保險合同效力的尊重，也彰顯了對格式條款的嚴格審查標準。該案例對類似學生集體保險糾紛的處理具有重要的參考價值。