大家好，我是李醫(yī)生。

這是幾年前讀者的來信，后臺（公眾號、知乎、微博）會有很多很多讀者給我來信，有很多問題是重復(fù)的。

有些問題我相信這是大家都苦惱的，并且有一定代表意義的，我把它們挑出來，專門找了一些相關(guān)資料整理成一篇文章跟大家分享

女性病人，42歲。

這段時間她老是失眠，睡不著覺，而且很大膽，直接用他丈夫的安眠藥（安定片）吃，吃藥效果也不是太好，丈夫吃安眠藥能一覺睡到天亮，她卻不行。

除了睡不著覺，還有這樣那樣的不舒服，有時候覺得心口窩火，有時候覺得關(guān)節(jié)疼痛，乏力，胃口也有點(diǎn)變動，有時胃口大增，有時又什么都不想吃。

由于她住的地方距離大醫(yī)院比較遠(yuǎn)，只有一個社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院也比較簡陋，去過幾次社區(qū)醫(yī)院拿了些藥，多數(shù)是中成藥，效果不怎么好。

準(zhǔn)備年底去大醫(yī)院好好看看，去大醫(yī)院前，給我私信。

我問她，暴瘦是什么程度。

這一年來，受了差不多10kg。她告訴我。有點(diǎn)慶幸，也有點(diǎn)不安。慶幸是因?yàn)橹耙恢比轮鴾p肥，沒減下來，不安是因?yàn)榧依锶苏f短時間瘦這么多，不一定是好事。

正因?yàn)槭萘诉@么多，才讓她決定到大醫(yī)院去檢查看看是不是有什么問題。

去醫(yī)院是必須的，短期內(nèi)瘦下來這么多，又失眠，到處不舒服，這肯定是有問題，患者還沒有絕經(jīng)，也不是絕經(jīng)期綜合征，應(yīng)該是有疾病的。

我首先考慮到的就是甲亢。

1.第一個懷疑

我相信稍有醫(yī)學(xué)背景的人都跟我想法一樣，甲亢（甲狀腺功能亢進(jìn)癥）時血液中甲狀腺激素增多，會引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高、代謝亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)也是多種多樣，具體是跟甲狀腺激素升高程度等有關(guān)。

甲亢的癥狀，主要有容易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或者腹瀉、女性會有月經(jīng)稀少，少數(shù)年紀(jì)大的人沒那么典型，會有乏力、心悸、厭食、嗜睡、體重明顯減少等。

總之，甲亢千變?nèi)f化，消瘦、失眠、到處不舒服，這幾個關(guān)鍵字是很容易讓人聯(lián)想到的。

患者自己本人也聽說過甲亢，說隔壁家就有甲亢病人，但是那個病人眼睛很凸，問我是不是可以根據(jù)這個來判斷，眼睛不凸也會是甲亢么？

那當(dāng)然。所有癥狀都不是每個病人都有的。甲狀腺激素增高之后，可能會對眼眶后組織有一定影響，造成眼球突出，但不是每個人都會有。

還是到醫(yī)院查個血，看看甲狀腺功能如何，順便做個甲狀腺彩超，是非黑白一目了然。

她同意了。

除了甲亢，還有別的考慮。比如糖尿病。

2.第二個考慮

糖尿病也屬于內(nèi)分泌、代謝疾病。

她聽說有可能是糖尿病，很緊張，說叔父糖尿病沒治好，后來瞎了眼，又做了左下肢截肢術(shù)，很恐怖。

那是很嚴(yán)重的糖尿病，而且控制不好血糖才會這樣。一般老老實(shí)實(shí)吃藥，規(guī)規(guī)矩矩控制飲食和運(yùn)動鍛煉的，不會那么嚴(yán)重的。我告訴她。

為什么考慮她有糖尿病可能呢？

糖尿病病因不明，但結(jié)果就是胰島素分泌減少了，或者胰島素功能缺陷了，總之胰島素不能很好降低血糖了，所以血液中糖分增高，繼而出現(xiàn)一系列問題。大家聽到最多的糖尿病癥狀是三多一少，包括吃得多、喝得多、尿地多、體重減輕。

血糖降不下來，是因?yàn)榻M織細(xì)胞沒辦法利用葡萄糖，多余的葡萄糖都堆積在血液里面，出不去，造成擁擠。長期后果就是葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂。會導(dǎo)致眼睛、腎臟、神經(jīng)、心臟、血管等病變、衰竭。

她有體重減輕，失眠，有時候胃口很好吃的很多，值得懷疑。

但有幾個不符合的，沒有口渴喝水多的表現(xiàn)，而且胃口不總是很好，有時候又不喜歡吃東西，所以不能就此判定她就是糖尿病，必須到醫(yī)院去測血糖，社區(qū)醫(yī)院也可以測血糖，但之前可能是醫(yī)生沒有考慮到糖尿病可能，或者覺得不像，所以沒測過血糖。

除了糖尿病、甲亢，還有別的可能性么？

當(dāng)然有，還有很多，疾病千千萬萬，這里列舉的僅僅是我知道的常見的，還有很多不常見的。

還有一個可能性，讓她后怕。

3.第三個可能

那就是惡性腫瘤。

我有點(diǎn)衡量，要不要說這個可能性，最后還是說了，畢竟40歲以上的患者，短期內(nèi)消瘦下來，又沒有檢查過，還是有惡性腫瘤可能的。

女性最常見的惡性腫瘤是乳腺癌、肺癌、宮頸癌、肝癌、腸癌、胃癌等，這點(diǎn)跟男性不一樣，因?yàn)榕詴刑赜心[瘤（宮頸癌、乳腺癌等），男性也有乳腺癌，但是極少見。

乳腺癌要多數(shù)是自己發(fā)現(xiàn)或者體檢發(fā)現(xiàn)，自己洗澡的時候會摸到乳房腫塊，或者鉬靶彩超能發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。

女性肺癌多數(shù)是肺腺癌，跟吸煙沒關(guān)系，不吸煙也會得，不要以為只有吸煙才會肺癌。我說這句話的時候，有點(diǎn)嚇到她。

還有肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌等等，這些腫瘤都沒辦法通過癥狀來判斷有沒有，因?yàn)槟[瘤早期都可能沒有明顯癥狀，中晚期癥狀又很多，比如肝癌會有腹痛、腹脹、胃口不好、乏力、體重減輕，胃癌也會有腹脹腹痛惡心、嘔吐等，結(jié)直腸癌主要是便血、大便性狀改變、腹脹、體重減輕等等。

總之，體重減輕是個很大的信號，不得不防。

好端端的吃喝，一年內(nèi)瘦10kg，這應(yīng)該是有問題的。

但不一定就是惡性腫瘤，因?yàn)樗麄兗覜]有惡性腫瘤的家族史，比較清白，我提出這個點(diǎn)只是說有這個可能，要相對應(yīng)體檢了，畢竟年紀(jì)也在那（中年人了）。

說了這么多，都是猜測，讓她先去醫(yī)院看，回頭有什么事回來再找我聊。

她還告訴我，經(jīng)常會有些皮膚過敏，起些小點(diǎn)點(diǎn)，倒不是很癢，有沒有好一些的抗過敏藥物。

我說皮膚科不擅長，倒不一定就是過敏，可以拍照到時候找皮膚科醫(yī)生看看，搞不好是風(fēng)濕免疫科的疾病，畢竟你的癥狀比較多。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，也會導(dǎo)致體重減輕的，但你不大符合。

半個月后，我差不多忘了這件事了。

她找到我，說李醫(yī)生，找到問題了。

4.意想不到的結(jié)果

你猜我是什么問題。

她還跟我賣起了關(guān)子。

我看她語氣輕松，應(yīng)該不是什么大問題。之前我跟她分析過甲亢、糖尿病、惡性腫瘤，肯定不是惡性腫瘤，否則她不會那么輕松了。

也不像糖尿病，因?yàn)樘悄虿〉暮蠊娮R過，很害怕。

可能是甲亢，綜合來評估，甲亢可能性最大。

不是。

她告訴我，不是甲亢，住院花了差不多5萬塊錢，很多檢查都做了，腫瘤標(biāo)志物有一個稍微高一點(diǎn)，其他都正常，胸腹部CT也做了，沒多大發(fā)現(xiàn)。甲狀腺功能檢查也做了，彩超也做了，基本正常。

那是什么？我有些疑惑。

之前你猜中了。她告訴我。

我摸不著腦袋，我哪有猜中。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡。就是這個病。她說。

我腦袋大寫幾個問號，真的？

她把化驗(yàn)單發(fā)給我，的確是風(fēng)濕免疫一套檢查有很多異常結(jié)果，抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體都是陽性的。

而且醫(yī)生還看了她的所謂的過敏皮疹，其實(shí)不是過敏，一些紅斑，她沒有典型的臉頰部蝶形紅斑，但是手掌和甲周都有紅斑，結(jié)合其他指標(biāo)，醫(yī)生認(rèn)為是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚黏膜表現(xiàn)。

患者其實(shí)也是有肌肉關(guān)節(jié)疼痛的，所有的全身不舒服，就是關(guān)節(jié)疼，腕關(guān)節(jié)比較明顯。

綜合下來，醫(yī)生給出的診斷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

患者體重減輕，失眠，都是這個病鬧的。這個病本身就是一種炎癥，一種自身免疫性炎癥，機(jī)體產(chǎn)生了很多亂七八糟的抗體，不去對付敵人（細(xì)菌、病毒），反而針對了自己人（器官組織），所以各個臟器都可能受到影響。

患者其實(shí)有低熱，只不過自己感覺不到，沒量體溫，住院期間體溫都是有38°C左右。這種狀態(tài)下，人可能會疲乏、消瘦的。

不單單是甲亢、糖尿病、惡性腫瘤會這樣表現(xiàn)，風(fēng)濕免疫性疾病也可能有。尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

后來醫(yī)生給安排了糖皮質(zhì)激素治療，病情迅速好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抑制炎癥免疫的藥物，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要治療藥物。

但大劑量激素也會帶來很多副作用，比如高血糖、精神興奮等，雖然找對了診斷，但有一段時間，失眠更嚴(yán)重了，那是因?yàn)榧に氐木壒剩罱K經(jīng)過治療調(diào)整緩和下來。

這個病人的情況出乎我的意料，原因在于我對所有疾病譜的掌握是有缺陷的，也跟沒有面診病人有關(guān)。

把這個病人貼出來，是希望能對讀者有幫助。

當(dāng)體重減輕、失眠、乏力等情況時，要多個思路，不能局限在常見的幾個疾病。住院做檢查時，醫(yī)生建議做的一般都可以同意做，很多項(xiàng)目也都是作為入院常規(guī)了。

祝好。

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