臨床上不存在百分百安全的治療方案，任何事物都具有兩面性，在獲益的同時(shí)也可能面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

“醫(yī)生，你快來看看！我爸擦屁股的時(shí)候出了很多血，這怎么回事？”家屬跑到了辦公室，焦急地尋找醫(yī)生。

值班醫(yī)生馬上前去查看，經(jīng)檢查確認(rèn)患者肛門口確實(shí)有不少新鮮血跡。然后腦中快速思考：這是一個(gè)確診“肺動(dòng)脈栓塞”的患者，目前抗凝活血的藥物正在使用中，出現(xiàn)這種突發(fā)情況下到底要不要停用呢？

01

話說，這位從急診入院的王大爺可謂命途坎坷，先是在半個(gè)月前，因?yàn)檠颗P病在床，腰傷還沒好，慢性阻塞性肺疾病的老毛病便又卷土重來。

起初，王大爺由于貪涼吹空調(diào)感染了肺炎，繼而誘發(fā)了慢性阻塞性肺疾病急性加重，咳嗽、咳痰、氣喘，還伴有發(fā)熱癥狀，于是就診于附近的診所。經(jīng)過數(shù)天的治療后，雖然體溫已恢復(fù)正常，但其余癥狀仍無明顯改善，并且小便難以排出，甚至五天內(nèi)沒有大便。

家人見狀，焦急不已，于是轉(zhuǎn)診于我院求診。

首先映入醫(yī)生眼簾的是一位形體 消瘦 的年逾花甲的老人，這便是王大爺了。家屬開始自責(zé)地訴說：“我爸自己一個(gè)人住在鄉(xiāng)下，平時(shí)就愛吃點(diǎn)咸菜疙瘩，都怪我們沒有把他照顧好?！?/p>

醫(yī)生開始詢問王大爺哪里不舒服。

“我肚子疼……這里和這里都不舒服?！蓖醮鬆斨噶酥缸约旱母共浚瑫r(shí)家屬也解釋道老人已經(jīng)五天沒有排大便，最近小便也受到了影響，每次都難受得滿頭大汗。

醫(yī)生初步查體后，發(fā)現(xiàn)老人 腸鳴音 亢進(jìn)，左下腹輕壓痛，膀胱區(qū)叩診濁音明顯，這些都在提示“腸梗阻”與“急性尿潴留”可能。于是立即予以導(dǎo)尿、灌腸通便處理，但由于王大爺生病以來，進(jìn)食較少，所以只能排出少許糞渣和氣體。

完善相關(guān)檢查后，立體腹部平片提示確實(shí)存在“腸梗阻”，血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)也只有189mmHg，已經(jīng)達(dá)到了呼吸衰竭的程度，血象及炎癥指標(biāo)也有明顯升高。

同時(shí)，胸部CT提示存在急性肺部感染灶，肺氣腫和肺大泡也很嚴(yán)重。

圖源：作者提供

由于王大爺既往有高血壓、冠心病、慢性肺源性心力衰竭等病史，于是醫(yī)生在治療上也需要全面考慮。

02

首先在呼吸方面，患者結(jié)構(gòu)性肺病病程長，病情重，體質(zhì)差，此次入院存在呼吸衰竭，故予以“ 哌拉西林他唑巴坦 ”抗感染，高流量 氧療 改善氧合，激素抗炎，輔以化痰，平喘等處理。

其次在消化方面，予以禁食、灌腸通便，調(diào)節(jié)腸道菌群等處理。

然后是心血管方面，予以調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌供血，利尿，補(bǔ)鉀等。

最后，患者的低氧血癥始終明顯，考慮到患者入院前因腰扭傷還有數(shù)天的臥床病史，入院查D-D明顯升高，VTE評(píng)分為高危，需警惕肺栓塞可能，予以再次復(fù)查D-D，并完善肺動(dòng)脈CTA、雙下肢靜脈彩超、心臟彩超加以排查。

果不其然，患者的低氧血癥確實(shí)與肺栓塞關(guān)系很大，肺動(dòng)脈CTA提示雙肺存在多發(fā)的栓塞，于是抗凝方案成了治療的重中之重。而另一方面，腸梗阻也有所改善，經(jīng)治療后老人大便過幾次，均呈黃色稀水便，但量不太多。

原本以為一切治療都在穩(wěn)步進(jìn)行著，但就是那次夜里老人的便后出血打破了原來的平靜。

只見家屬急切地來到辦公室，告知值班醫(yī)生患者排便后肛門口出現(xiàn)血跡，起初量還不大，擦拭肛門之后出血量有所增多，床褥上也出現(xiàn)了一灘血跡。

原來，王大爺以前就有過“痔瘡”病史，但未曾規(guī)律治療。這次急性發(fā)病本身對(duì)胃腸黏膜也是一種打擊，加上腸梗阻治療需要頻繁的灌腸通便，于是加重了肛周損傷。另外，為了治療肺栓塞而必須使用的抗凝藥會(huì)使得出血難以自行停止。

肛腸科醫(yī)生會(huì)診后，考慮患者為肛裂及外痔導(dǎo)致的下 消化道出血 ，建議繼續(xù)予以紗布填塞局部壓迫止血、“ 酚磺乙胺 ”止血、“馬應(yīng)龍痔瘡膏”納肛，輔以禁食、營養(yǎng)支持等處理，暫停使用“低分子 肝素 鈉、 利伐沙班 ”抗凝，繼續(xù)觀察患者肛門出血情況。

那么，這種矛盾的治療又該如何抉擇呢？

03

一般來說，對(duì)于任意血栓高危因素的患者，應(yīng)停用直接口服抗凝藥，止血后日內(nèi)恢復(fù)給藥；無血栓高危因素的患者，48h內(nèi)恢復(fù)給藥，無需橋接低分子肝素。

因此，面對(duì)王大爺?shù)倪@種情況，首要任務(wù)還是止血，一方面避免更大量的失血性休克，另一方面在凝血功能異常時(shí)，繼續(xù)使用抗凝藥也需警惕顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。

圖源：作者提供

那么肺栓塞就不管它的風(fēng)險(xiǎn)了嗎？當(dāng)然不是，而是需要重新評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)，比如心臟彩超及雙下肢未見明顯血栓征象，且肺動(dòng)脈的栓塞多為遠(yuǎn)端小分支，可能是慢性的肺栓塞。加之氧合明顯改善，權(quán)衡利弊之下，才做出了以止血為首要目的的治療。

就在處理頻繁的痔瘡出血時(shí)，為了避免排便通過肛門對(duì)黏膜造成的損傷，還是需要禁食數(shù)日。

這個(gè)時(shí)候，家屬開始急躁了，“開始不是說大便通了，就可以讓我爸吃飯了嗎？現(xiàn)在又出現(xiàn)了痔瘡出血，又不能吃飯了。我爸從生病以后就沒吃什么東西，這樣下去可怎么行？！”

雖然醫(yī)生已經(jīng)告知給了家屬有適當(dāng)予以 腸外營養(yǎng) 支持，但家屬還是忍不住要喂食。結(jié)果次日，王大爺在受到排便刺激后，原本稍稍愈合的肛裂傷口再次崩開出血，醫(yī)生只能無奈地重新填塞止血、換藥。

幸運(yùn)的是，雖然治病過程挑戰(zhàn)重重，王大爺也算是度過了難關(guān)。

隨著痔瘡出血漸漸停止，老人也逐漸恢復(fù)了進(jìn)食，而此時(shí)也可以放心使用口服抗凝藥，繼續(xù)鞏固肺栓塞的治療。

04

就在眾人以為王大爺?shù)牟∏樽呦蚝棉D(zhuǎn)，可以計(jì)劃辦理出院手續(xù)之時(shí)，自入院后未再發(fā)熱的他，卻“不合時(shí)宜”地出現(xiàn)了發(fā)熱。

發(fā)熱時(shí)，熱峰還不算很高，始終都在38.5℃以下，并且王大爺沒有出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)等全身癥狀表現(xiàn)，而且自入院后就開始為其使用抗生素，難道是還有未曾覆蓋的病原體嗎？

答案很快就在 尿培養(yǎng) 與痰液培養(yǎng)中揭曉了：結(jié)果顯示存在熱帶假絲酵母菌。

與細(xì)菌感染引起的發(fā)熱相比，真菌感染引起的發(fā)熱通常體溫上升幅度較小，多為中熱或低熱。對(duì)于王大爺來說，不論是吸入制劑還是靜脈使用激素藥物，都很容易造成真菌感染。

最后，醫(yī)生予以抗真菌治療后，王大爺?shù)捏w溫才回歸正常。最后，進(jìn)食尚可，二便正常，在家人陪同下終于出院回家休養(yǎng)了。

通過這個(gè)病例，我想和大家聊的是，在臨床工作中，尤其是面對(duì)基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜的患者，有關(guān)治療措施可能會(huì)出現(xiàn)互相沖突的情況，到底要如何兼顧或是抉擇，就非?？简?yàn)醫(yī)生的專業(yè)能力判斷了。

趨利避害，權(quán)衡得失，把最嚴(yán)重最突出的問題擺在首位，說起來容易做起來難?？鼓幬镏委熀皖A(yù)防血栓性疾病的有效性早已得到證實(shí)，但是，它是一柄“雙刃劍”，一方面可以降低血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面則可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥，甚至致命。

所以，我們要認(rèn)識(shí)到臨床上不存在百分百安全的治療方案，任何事物都具有兩面性，在獲益的同時(shí)也可能面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)。

面對(duì)需要抗凝治療的患者，如果過分顧慮其出血風(fēng)險(xiǎn)，則可能會(huì)面臨缺血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的缺血事件同樣也可能會(huì)致命。

啟動(dòng)或停止抗凝治療不是一件簡單的事，我們需要進(jìn)行客觀綜合評(píng)估，還需加強(qiáng)醫(yī)患溝通才能做出有助于患者病情的臨床決策。

參考資料：

[1] Ca?amares-Orbís P,Lanas Arbeloa á.New Trends and Advances in Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding-Series II[J].J Clin Med.2021,10(14):3045.

責(zé)編｜米子 阿泰

封面圖來源｜視覺中國

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