作者：楊農 湖南省第二人民醫院

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前言

肺癌是全球范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其侵襲性生長及早期轉移特性導致約30%-50%的晚期肺癌患者會發生腦轉移，成為影響生存質量和總體預后的關鍵因素。腦轉移瘤的形成源于肺癌細胞突破血腦屏障，在顱內微環境中增殖形成繼發病灶，常引發頭痛、癲癇、神經功能障礙等嚴重癥狀，使患者中位生存期縮短至4-6個月。

醫脈通特邀湖南省第二人民醫院副院長楊農教授分享一例晚期肺鱗癌腦轉移合并腦疝患者的多學科協作（MDT）模式救治全記錄。本例病中，患者因顱高壓癥狀初次就診，檢查發現顱內巨大占位伴腦疝，病情危重。深入討論此類病例對探索肺癌腦轉移的分子機制、開發新型靶向藥物及優化治療模式，仍是當前腫瘤學研究的重要方向，對提高患者生存質量具有重要臨床意義。

患者初診情況

患者男性，56歲，2024年5月無明顯誘因開始出現持續性頭暈頭痛伴噴射性嘔吐就診，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無痰血，無胸悶胸痛，無發熱盜汗。

既往體健，無慢性疾病史，吸煙40余年，約20支/日。

院外影像：

MRI：右額葉囊實性占位灶，考慮轉移瘤可能性大。

CT：左肺門區-下葉背段占位，縱隔及左肺門多發增大淋巴結，縱隔及左肺門淋巴結轉移可能性大，左肺下葉背段肺動脈部分分支受累可能。

纖支鏡穿刺及活檢（支氣管下粘膜活檢）：中分化鱗癌。

免疫組化：CK5/6(+++)，P40(++)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，P53(+突變型)，Syn(-)，P63(+++)，EGFR(+)，Ki67(+++70%)。

診斷：原發性支氣管肺癌 左下肺 中央型 鱗癌 cT4N2M1 IV期 腦轉移

第一次MDT討論

患者入院后出現神志淡漠，血壓升高，脈搏減慢，對光反射遲鈍，考慮腦疝導致，組織全院多學科討論。

影像科：右額葉巨大囊實性腫物，周邊伴明顯水腫帶，腫塊周邊見明顯環形強化，考慮轉移瘤可能性大。

神經內科：患者顱內巨大占位，伴明顯顱高壓癥狀，現出現血壓升高，脈搏減慢，神志淡漠等癥狀，考慮顱高壓導致急性腦疝可能性大。

神經外科：患者右額葉囊實性腫塊，周邊水腫明顯伴中線明顯移位，顱高壓及腦疝癥狀明顯，隨時可能出現呼吸心跳驟停，有外科手術指針，建議急診行顱內腫塊切除術緩解顱高壓癥狀，由于腫塊巨大，難以完整切除，且患者晚期肺癌診斷明確，根據術中情況決定腫塊切除范圍。

腫瘤科：患者晚期肺鱗癌腦轉移明確，顱高壓癥狀明顯，腦轉移姑息術后可考慮行殘留病灶放療。

治療過程及療效追蹤

2024年5月31日，全麻下行開顱右側大腦深部病損切除術+腦葉次全切除術。

術后病理：（右額葉）轉移性鱗狀細胞癌

術后頭部MRI：右額葉術后改變，術后仍殘留部分囊實性腫塊，體積較前縮小。

2024年6月8日至2024年8月19日，予以TC+帕博利珠單抗治療4周期。

2024年6月12日，右額葉轉移瘤陀螺旋轉式鈷60立體定向放療，PTV 4200cgy/12f，療效評價PR。

第二次MDT討論

患者經腦轉移手術后顱高壓癥狀明顯改善，行4周期化療聯合免疫治療后左肺門腫塊明顯縮小，下一步治療如何進行？

影像科：對比治療前后胸腹CT及頭部MRI，右額葉及左肺門腫塊均較前明顯縮小，考慮既往抗腫瘤治療有效。

胸外科：患者晚期肺鱗癌腦轉移診斷明確，但腦轉移為孤立轉移，且已積極行手術及放療，目前左肺門腫塊明顯縮小，如家屬手術意愿強烈，能接受姑息手術風險，可考慮行左肺手術切除。

腫瘤科：患者為孤立腦轉移，目前全身抗腫瘤治療療效好，可考慮積極行左肺門腫塊局部治療，如不考慮手術，可擇期放療。

治療過程及療效追蹤

2024年9月20日，行左肺殘留病灶陀螺刀放療，PTV 360cgy*12f，同時繼續予以帕博利珠單抗維持治療。

2025年2月，復查頭部MRI、胸腹CT均未見疾病進展，左下肺新增少許放療后改變，療效評價PR。

病例總結

專家點評

本例晚期腦轉移合并腦疝腫瘤患者，經多學科協作（MDT）模式討論后急診腦轉移瘤手術后予以化療、免疫治療、放療相結合的治療方式最終實現了患者的長生存，充分體現了精準醫學指導下MDT的診療價值。

腦疝是神經外科急癥，需立即解除顱內高壓。患者右額葉占位引發腦組織移位，急診行開顱病灶切除+腦葉次全切術，迅速降低顱內壓，避免腦干受壓導致呼吸循環衰竭，是挽救生命的核心措施。術后殘留病灶行立體定向放療（42Gy/12f），可精準殺滅殘余腫瘤細胞，降低局部復發風險。

腦轉移瘤局部處理后及時予以晚期一線化療聯合免疫治療，左下肺腫塊明顯縮小，療效評價為部分緩解（PR），因患者僅孤立腦轉移，且入院即積極行腦轉移瘤局部處理，治療后僅殘留左下肺少許實性成分，及時予以左下肺殘留病灶局部放療同樣是患者長期控制的重要手段。

該病例的腦轉移及腦疝處理體現了“急癥優先、多學科協作”的原則：通過急診手術解除腦疝危機，術后聯合放療鞏固局部控制，全身治療抑制腫瘤擴散。通過多學科綜合治療最終實現晚期腫瘤的長生存。

專家簡介

楊農 教授

• 湖南省第二人民醫院 副院長 主任醫師 博導
  

• 海南省腫瘤醫院 長聘專家
  

• 2017-2024八屆全國“年度好大夫”
  

• 第六屆 國之名醫·優秀風范
  

• 國家科技重大專項首席專家
  

• 國家腫瘤質控中心肺癌質控專委會委員
  

• 中國抗癌協會抗腫瘤藥物專委會常委、肺癌專委會委員
  

• 中國臨床腫瘤學會理事及腫瘤免疫治療、非小細胞肺癌、藥物研發專委會委員
  

• 湖南省抗癌協會腫瘤精準醫學專委會主任委員
  

• 肺癌精準診療湖南省重點實驗室主任
  

• 湖南省呼吸腫瘤臨床醫學研究中心主任

撰稿：楊農教授

排版：Squid

執行：Squid

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