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這一結果將改寫指南？

整理：小凡

主動脈瓣狹窄（AS）是臨床上常見的瓣膜病之一，現階段對于有癥狀的重度AS，無癥狀但左室射血分數（LVEF）<50%、運動試驗陽性或有其他開胸手術指征的AS患者，指南將主動脈瓣置換（AVR）作為I類推薦方案[1，2]。然而，對于無癥狀且LVEF正常的患者，指南則建議每6~12個月進行臨床隨訪，這一策略未能充分考慮病情加速進展風險及早期干預的潛在獲益。

在2025美國心臟病學會（ACC）年會上，來自范德比爾特大學醫學中心的Brian R. Lindman教授以口頭報告的形式公布了EARLY TAVR研究生物標志物亞組分析結果（圖1）。早期干預有何獲益？在生物標志物水平正常和升高的患者中，結果一樣嗎？讓我們隨著教授的講解一起看看。

圖1：Brian R. Lindman教授作口頭報告

研究背景

既往研究顯示，對無癥狀重度AS患者實施早期外科AVR可顯著改善患者預后[3]。然而，這些研究存在樣本量少等局限性。因此，針對無癥狀重度AS患者是否應采取早期AVR策略，仍缺乏高質量的循證依據。

隨著經導管主動脈瓣置換術（TAVR）技術的成熟和廣泛應用，其微創、恢復快的優勢為無癥狀重度AS患者治療提供了新的選擇。2024年發表于國際醫學權威雜志

N Engl J Med

越來越多的研究表明，左心室重構或功能障礙是患者AVR術后心衰風險增加和預后不良的重要預測因素。而N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和高敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）等生物標志物水平升高與左心室重構或功能障礙密切相關。指南也推薦，對于無癥狀、LVEF>55%且平板運動試驗正常的AS患者，若B型利鈉肽（BNP）>正常3倍（經年齡和性別校正），考慮AVR是合理的（IIa類推薦）[2]。

基于此，EARLY TAVR研究團隊對入組患者的NT-proBNP和hs-cTnT水平進行深入分析，旨在探索這些生物標志物是否有助于識別從早期AVR獲益更顯著的患者，研究同步發表在

Circulation

研究設計

該研究選取了無癥狀、年齡≥65歲、STS評分≤10%且LVEF≥50%的重度AS患者，按1:1隨機分至TAVR組或臨床監測（CS）組（圖2）。

圖2：研究設計

研究主要終點為全因死亡、卒中或非計劃性心血管住院的復合終點。次要終點包括：全因死亡、卒中或心衰住院（HFH）；全因死亡或非計劃性心血管住院（包括6個月內主動脈瓣介入/再介入）等。

研究共納入798名參與者（TAVR 414名，CS 384名），兩組參與者基線臨床特征和基線超聲心動圖特征詳見圖3。研究人員將NT-proBNP和hs-cTnT水平通過三分位數進行劃分（NT-proBNP：1st Tertile 0.0~185.6pg/ml，2nd Tertile 187.4~461.1pg/ml，3rd Tertile 462.3~7509.0pg/ml；hs-cTnT：1st Tertile 0.0~11.6pg/ml，2nd Tertile 11.7~18.4pg/ml，3rd Tertile 18.5~135.9pg/ml），結果顯示，生物標志物水平較高與年齡較大、STS評分較高以及腎功能較差存在關聯；在超聲心動圖特征方面，生物標志物水平較高反映出AS嚴重程度更高、LVEF較低、整體縱向應變受損更嚴重等。總之，生物標志物水平較高提示心室重構和功能障礙可能更為嚴重。

圖3：參與者基線（上：臨床；下：超聲心動圖）特征

研究結果

研究中位隨訪3.8年，結果顯示，在意向治療（ITT）人群中，NT-proBNP和hs-cTnT水平越高，主要終點和次要終點事件的發生率越高（圖4）。

圖4：NT-proBNP和hs-cTnT水平越高，主要終點和次要終點事件的發生率越高

在接下來的治療效果分析上，研究發現，無論NT-proBNP和hs-cTnT水平如何，早期TAVR治療獲益是一致的（圖5）。

圖5：無論生物標志物水平如何，早期TAVR治療獲益一致

再將NT-proBNP和hs-cTnT水平按正常或升高進行分組時（NT-proBNP升高定義為：年齡<75歲者≥125pg/ml，≥75歲者≥450pg/ml；hs-cTnT升高定義為：女性≥14pg/ml，男性≥22pg/ml），發現除hs-cTnT正常和升高兩組在HFH上有差異外，其余各組在早期治療獲益上也無顯著交互作用，但生物標志物水平正常的患者可能相對獲益更明顯（圖6）。

圖6：生物標志物水平正常或升高各組間早期TAVR治療獲益情況

最后，根據指南建議，以NT-proBNP是否超過正常值3倍進行分組，結果顯示，兩組在各項終點上均無顯著差異（圖7）。

圖7：生物標志物水平正常或升高各組間早期TAVR治療獲益情況

最后，研究評估了生物標志物水平是否能預測CS組中患者治療轉換時間。研究顯示，在CS組中，NT-proBNP水平與轉換時間存在一定關聯（p=0.04），這主要是由最低三分位組所驅動，該組與較長的延遲AVR時間相關。hs-cTnT水平與治療轉換時間無顯著關聯。

進一步分析生物標志物水平能否反映CS組患者轉為AVR時的疾病狀態，研究顯示，生物標志物水平三分位數較高的患者在出現暈厥或紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ時進行了治療轉換。值得注意的是，在NT-proBNP和hs-cTnT的最低三分位組中，仍有約1/3的患者出現了急性瓣膜綜合征（圖8）。這強調了即使患者生物標志物水平較低，臨床醫生也絕不能掉以輕心。

圖8：生物標志物水平對臨床監測患者治療轉換的預測作用

Brian R. Lindman教授表示，EARLY TAVR研究結果提示，在無癥狀重度AS患者中，較高的生物標志物水平與較高的心血管不良事件發生率相關。如預期所料，無論基線NT-proBNP與hs-cTnT水平如何，早期TAVR策略的獲益都是一致的。與指南推薦不同的是（BNP>正常值3倍），對于生物標志物處于低/正常水平的患者，早期TAVR獲益反而高于生物標志物升高的患者。

此外，基線生物標志物水平并不能有效預測延遲AVR的轉換時間，也不能保證CS組患者避免急性或嚴重病情的出現。因此，單次NT-proBNP和hs-cTnT的測量在指導無癥狀重度AS患者TAVR時機方面的價值還比較有限，需要進一步的研究來評估生物標志物水平的動態變化是否能夠指導最佳的AVR時機。

總結

早期研究探索了無癥狀重度AS患者AVR的最佳時機，表明對這些患者早期及時干預優于臨床監測。EARLY TAVR研究的生物標志物亞組分析進一步強化了EARLY TAVR試驗的主要結果，并發現當NT-proBNP或hs-cTnT水平升高時，患者事件發生率更高。而與現行指南推薦不同，生物標志物水平處于低/正常范圍的患者，在早期干預中反而展現出更為明顯的相對獲益。這一發現為無癥狀重度AS患者的早期干預策略提供了新的思考。

參考文獻：

[1]Writing Committee Members; Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197.

[2]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632.

[3]Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):111-119.

[4]Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, et al; EARLY TAVR Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2025 Jan 16;392(3):217-227.

[5]Lindman BR, Pibarot P, Schwartz A, et al; EARLY TAVR Trial Executive Committee and Study Investigators. Cardiac Biomarkers in Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: Analysis from the EARLY TAVR Trial. Circulation. 2025 Mar 31.

責任編輯：銀子

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