來源：鎮雄醫保

一、城鄉居民基本醫療保險住院待遇是多少？

（一）普通住院待遇

地域

定點醫療機構

住院起付線

政策范圍內費用報銷比例

是否需要備案

年度支付限額

市內

鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）

300元

85%

昭通市內定點醫療機構中藥飲片及中醫診療項目提高 5 個百分點

不需要進行異地就醫備案

15萬元

一級定點醫療機構

300元

85%

二級定點醫療機構

500元

75%

縣域內三級定點醫療機構

500元

75%

市級三級定點醫療機構

800元

60%

市外

一級定點醫療機構

300元

85%

需要進行異地就醫備案

二級定點醫療機構

500元

75%

三級定點醫療機構

800元

60%

（二）精神障礙患者住院待遇

重性精神病或其他精神障礙患者治療精神疾病在昭通市內定點醫療機構發生的住院費用，無起付金，政策范圍內醫療費用由基本醫保報銷 90%，其余10%由個人自付，不累計進大病。重性精神病急性期間住院費用包干支付的，則按包干支付政策執行。在昭通市外定點醫療機構發生的住院費用按普通疾病住院支付政策報銷。

（三）分娩待遇

地域

定點醫療機構

分娩類別

支付方式

支付標準

市內

鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）

順產

單病種包干支付

1800元

單病種包干支付的，實行定點醫療機構“結余留用、超支不補”原則，個人不承擔費用。單病種限額支付的，住院分娩醫療費用達不到限額標準的，醫保基金按實際費用支付；超過限額標準，醫保基金則按限額支付，超出限額部分由個人負擔。

剖宮產

單病種包干支付

2100元

一級定點醫療機構

順產

單病種包干支付

1800元

剖宮產

單病種包干支付

2100元

二級定點醫療機構

順產

單病種包干支付

1800元

剖宮產

單病種包干支付

2700元

縣域內三級定點醫療機構

順產

單病種包干支付

1800元

剖宮產

單病種包干支付

2700元

三級定點醫療機構

順產

單病種限額支付

2400元

剖宮產

單病種限額支付

3400元

市外

一級定點醫療機構

順產

按普通住院結算

剖宮產

按普通住院結算

二級定點醫療機構

順產

按普通住院結算

剖宮產

按普通住院結算

市級三級定點醫療機構

順產

單病種限額支付

2400元

剖宮產

單病種限額支付

3400元

市內外

所有醫保定點醫療機構

小于4個月病理性流產

單病種包干支付

800元

大于等于4個月且小于7個月病理性流產

單病種包干支付

1200元

大于等于7個月生育或病理性流產

單病種包干支付

按順產待遇報銷

因難產、危急孕產婦搶救、妊娠并發癥、妊娠合并癥或孕產婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超過單病種包干或限額支付標準的，不再實行單病種包干或限額支付，按普通住院醫保待遇標準進行結算。

生育包干費用或限額支付費用不納入居民醫保最高支付限額累計。

（四）23 種重大疾病住院待遇

參保人患兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、肝癌 23 種重大疾病。政策范圍內費用報銷比例不低于70%，不足70%的部分，由居民醫保基金補足到70%。

（五）分級診療待遇

居民醫保連續住院起付金計算方式為參保人出院 7 日內再次入院的視為連續住院，下級醫療機構轉上級起付金補差，上級轉下級不收起付金。參保人當次連續住院起付金收取按上次收取情況進行補差或免收。

二、大病保險待遇是多少？

一個自然年度內，參保人患病就醫發生急診搶救、門診特殊病、協議期內國家談判藥品門診保障、日間手術、住院等醫療費用(不含普通門診、慢性病門診、生育醫療費、光明工程費用)，經基本醫療保險報銷后，個人負擔達到起付線以上的政策范圍內費用，進入大病保險實行分階段報銷。具體支付比例見下表：

人群類別

階段

年度個人累計自付政策范圍內醫療費用

報銷比例

年度封頂線

普通人群

1

大于1萬元，小于等于2萬元

60%

暫無封頂線

特殊人群較普通人群起付金減半，報銷比例提高5個百分點。

2

大于2萬元，小于等于4萬元

70%

3

大于4萬元，小于等于6萬元

80%

4

大于6萬元

90%

特殊人群

1

大于0.5萬元，小于等于2萬元

65%

2

大于2萬元，小于等于4萬元

75%

3

大于4萬元，小于等于6萬元

85%

4

大于6萬元

95%

特殊人群：指具有昭通戶籍并參加昭通市居民醫保的低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、脫貧穩定戶、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人。

三、醫療救助待遇有哪些？

（一）普通醫療救助待遇。醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協議期內國家醫保談判藥品門診保障產生醫保目錄內醫療費用，在經基本醫保、大病保險等報銷后，剩余的個人自付醫療費用，納入醫療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規范轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助支付范圍。具體支付標準見下表：

人員類別

起付線

政策范圍內費用報銷比例

年度支付限額

特困人員、孤兒 （含事實無人撫養兒童）

100%

5萬元

具有多重身份的醫療救助對象，按照就高原則享受救助待遇。

低保對象、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人、返貧致貧人口、脫貧穩定戶、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶

70%

1萬元

（二）醫療救助傾斜政策。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，醫保三重制度保障后，經鄉村振興（農業農村）、民政部門認定，醫保目錄范圍內醫療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，對年度醫保目錄范圍內個人自付醫療費用超過農村低收入人口防止返貧致貧監測底線部分（2025年為8700元），按照 70%比例給予傾斜救助，年度內救助限額為 10 萬元。

四、門診急診搶救待遇是多少？

在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救）政策范圍內費用，按照住院待遇進行報銷，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。具體包括以下幾種情況：

1.參保人由于發生危急重癥，身體處于危險狀態時，在定點醫療機構發生的 72 小時內不間斷的門診急診搶救醫療費用。

2.參保人發生危急重癥，身體處于危險狀態時，來不及到定點醫療機構就診，按照就近原則到非定點醫療機構發生的72小時內不間斷的醫療費用。

3.參保人在急救車上發生的急診搶救醫療費；住院前急診搶救（含救護車上）發生的符合規定的現場出診、院前處置、院前急救、藥品費、一次性材料等醫療費；120 急救中心救護車出車發生的急診搶救醫療費用。

五、協議期內國家談判藥品報銷待遇是多少？

符合條件的協議期內國家醫保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內費用，一個自然年度內統籌基金起付標準為1200 元，每種談判藥每年只支付一次統籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例為70%，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

六、日間手術報銷待遇是多少？

日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

一、城鄉居民醫保參保人普通門診報銷比例是多少？

昭通市外三級醫療機構普通門診費用不予報銷。其他定點醫療機構普通門診產生的政策范圍內費用，支付比例按醫療機構級別有所不同。具體見下表：

定點醫療機構級別

報銷比例

年度封頂線

一級及以下定點醫療機構

60%

昭通市內中藥飲片及中醫診療項目支付比例在此基礎上提高 5 個百分點

500元

二級及縣域內三級定點醫療機構

40%

昭通市內三級定點醫療機構（縣域內三級定點醫療機構除外）

中藥飲片及中醫診療項目支付比例為 45%

其余普通門診費用則不予支付

二、城鄉居民醫保參保人慢性病門診報銷比例是多少？

門診慢性病共23種病種。具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發或繼發性高血壓II—III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II?—III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、類風濕性關節炎（包括幼年特發性關節炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發性青光眼、精神病。

年度支付限額：一個自然年度內，精神病門診年度支付限額3000元，其余22種慢性病單一病種門診年度支付限額2000元。慢性病門診每增加一個病種在支付限額較高的病種基礎上增加 1000元統籌基金支付限額，年度最高支付限額總額不超過5000元。具體辦理依據與報銷比例見下表：

序號

病種名稱

辦理依據

支付比例

年度支付限額（元）

起付標準（元)

1

冠心病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“冠心病”的診斷資料。

50%

2000

2

慢性心力衰竭

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“慢性心力衰竭”的診斷資料。

50%

2000

3

慢性風濕性心臟病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“慢性風濕性心臟病”的診斷資料。

50%

2000

4

肺源性心臟病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“肺源性心臟病”的診斷資料。

50%

2000

5

慢性阻塞性肺氣腫

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“慢性阻塞性肺氣腫”的診斷資料。

50%

2000

6

活動性結核病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“活動性結核病”的診斷資料。

50%

2000

7

支氣管擴張

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“支氣管擴張”的診斷資料。

50%

2000

8

支氣管哮喘

二級醫院及以上、主治醫生臨床診斷確診“支氣管哮喘”的診斷資料。

50%

2000

9

腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮

及后遺癥）

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥”的診斷資料。

50%

2000

10

原發或繼發性高血壓 II~III 級

二級醫院主治醫生及以上臨床診斷確診“原發或繼發性高血壓 II~III 級”的診斷資料。

50%

2000

11

肝硬化

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“肝硬化”的診斷資料。

50%

2000

12

慢性活動性肝炎

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“慢性活動性肝炎”的診斷資料。

同上

2000

13

老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的診斷資料。

同上

2000

14

慢性腎小球腎炎

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“慢性腎小球腎炎”的診斷資料。

同上

2000

15

腎病綜合癥

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“腎病綜合征”的診斷資料。

同上

2000

16

糖尿病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“糖尿病”的診斷資料。

同上

2000

17

類風濕性關節炎

（包括幼年特發性關節炎）

三級醫院、主治醫生及以上臨床診斷確診“類風濕關節炎、幼年特發性關節炎”的診斷資料。

同上

2000

18

甲狀腺機能亢進

（減退）

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨

床診斷確診“甲狀腺功能亢進”的診斷資料。

同上

2000

19

阿爾茨海默病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“阿爾茨海默病”的診斷資料。

同上

2000

20

癲癇

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“癲癇”的診斷資料。

同上

2000

21

干燥綜合征

三級醫院、主治醫生及以上臨床診斷診“干燥綜合征”的診斷資料。

同上

2000

22

原發性青光眼

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“原發性青光眼”的診斷資料。

同上

2000

23

精神病

二級醫院及以上、主治醫生及以上臨床診斷確診“精神病”的診斷資料。

同上

3000

三、城鄉居民醫保參保人特殊病門診報銷比例是多少？

門診特殊病共30種病種。具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養不良癥）、運動神經元病、重性精神病（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核、新冠肺炎出院患者門診康復、艾滋病抗病毒治療、強直性脊柱炎、系統性硬化（含系統性硬化病相關間質性肺疾病SSc-ILD）、克羅恩病、肌萎縮側索硬化（漸凍癥）、特發性肺纖維化（IPF)、多發性硬化、特發性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合癥、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發性肌炎】、脊髓性肌萎縮癥、普拉達-威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆狀核變性、視神經脊髓炎。

支付限額：特殊病門診年度支付限額與住院合并計算。慢性腎功能衰竭和重性精神病門診無起付線，報銷比例90%；其他特殊病門診費用一個自然年度支付一次起付線1200元，報銷比例70%。具體辦理依據與報銷比例見下表：

序號

病種名稱

辦理依據

支付比例

年度支付限額（元）

起付標準（元）

1

惡性腫瘤

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“惡性腫瘤”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

2

慢性腎功能衰竭

二級及以上醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“慢性腎功能衰竭”的診斷資料。

90%

與住院合并計算

0

3

器官移植后抗排異治療

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“器官移植”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

4

系統性紅斑狼瘡

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“系統性紅斑狼瘡”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

5

再生障礙性貧血

（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“再生障礙性貧血”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

6

地中海貧血

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“地中海貧血”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

7

血友病

二級及以上醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“血友病”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

8

帕金森氏病

二級及以上醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“帕金森氏病”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

9

重癥肌無力（包括肌營養不良癥）

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“重癥肌無力、肌營養不良癥”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

10

運動神經元病

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“運動神經元病”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

11

重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障

礙）

二級醫院及以上、主治醫生臨床診斷確診相關“重性精神病”的診斷資料。

90%

與住院合并計算

0

12

兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

13

小兒腦癱

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“小兒腦癱”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

14

兒童免疫缺陷病

二級醫院及以上、主治醫生臨床診斷確診“兒童免疫缺陷病”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

15

耐藥肺結核

二級及以上醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“耐藥肺結核”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

16

艾滋病抗病毒治療

衛健部門提供需納入門診特殊病管理的艾滋病患者名單。

70%

與住院合并計算

1200

17

新冠肺炎出院患者門診康復

臨床診斷確診“新冠肺炎”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

18

強直性脊柱炎

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“強直性脊柱炎” 的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

19

系統性硬化（含系統性硬化病相關間質性肺疾病SSc-ILD）

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“系統性硬化” 的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

20

克羅恩病

三級醫院、主治及以上醫生臨診斷確診“克羅恩病”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

21

肌萎縮側索硬化（漸凍癥）

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“肌萎縮側索硬化（漸凍癥）”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

22

特發性肺纖維化（IPF)

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“特發性肺纖維化（IPF)”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

23

多發性硬化

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“多發性硬化”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

24

特發性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合癥、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發性肌炎】

三級醫院專科、主治及以上醫生臨床診斷確診“特發性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合癥、兒童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介導壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發性肌炎】”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

25

脊髓性肌萎縮癥

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“脊髓性肌萎縮癥”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

26

普拉達-威利綜合征

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“普拉達-威利綜合征”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

27

特納綜合征

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“特納綜合征”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

28

兒童中樞性性早熟

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“兒童中樞性性早熟”的診斷資料。

（滿12周歲后停止待遇享受）

70%

與住院合并計算

1200

29

肝豆狀核變性

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“肝豆狀核變性”的診斷資料。

70%

與住院合并計算

1200

30

視神經脊髓炎

三級醫院、主治及以上醫生臨床診斷確診“視神經脊髓炎”的診斷資料

70%

與住院合并計算

1200

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