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嚴(yán)重過敏反應(yīng)在我國發(fā)病率逐年升高，目前國內(nèi)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)尚存在認(rèn)識不足和診療不規(guī)范問題。為了進一步規(guī)范嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診治，本文基于國內(nèi)外診治實踐參數(shù)以及循證指南，對嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病機制、誘因和危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等方面進行詳細(xì)闡述，并提出了嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷和治療建議，旨在提高臨床醫(yī)師對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的規(guī)范化管理水平，為未來制訂中國嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療指南奠定基礎(chǔ)。

【要點】

一、定義

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種速發(fā)、危及生命、可累及全身多系統(tǒng)的超敏反應(yīng)，多伴有皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)，少數(shù)僅表現(xiàn)為單一呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)癥狀及體征，免疫學(xué)機制多為IgE介導(dǎo)，少數(shù)為非IgE介導(dǎo)或混合機制介導(dǎo)。

二、發(fā)病機制

IgE介導(dǎo)的途徑是最常見也是最經(jīng)典的途徑，其他非IgE介導(dǎo)的途徑包括肥大細(xì)胞直接激活、細(xì)胞因子反應(yīng)以及補體/緩激肽介導(dǎo)的反應(yīng)等。

三、誘因

1.食物是兒童最常見的誘因，具有年齡特異性，嬰幼兒最常見為牛奶、雞蛋、小麥，學(xué)齡前及學(xué)齡期常見的誘因為水果/蔬菜、蕎麥、堅果等，青少年及成人常見的是小麥、水果/蔬菜等。

2.藥物是成人及住院患者最常見的誘因，我國最常見的致敏藥物為抗生素、中藥、造影劑及抗腫瘤藥物。

3.昆蟲蜇刺多由蜜蜂、黃蜂、馬蜂等膜翅目昆蟲和外來物種如火蟻等蟄刺，成人多于兒童，易導(dǎo)致重癥嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

4.特發(fā)性：未能明確誘因的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，定義為特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，部分患者存在肥大細(xì)胞活化異常。

四、伴發(fā)因素

常見的伴發(fā)因素為運動、急性感染、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、飲酒等，其他因素如精神緊張、睡眠缺乏、脫水、月經(jīng)周期等也可加重嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀。

五、高危人群

高危人群包括：特應(yīng)性個體、合并心肺基礎(chǔ)疾病（如心血管疾病、哮喘），肥大細(xì)胞活化異常疾病、年齡因素如嬰幼兒、老年人，藥物因素如β-受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物使用人群。

六、臨床表現(xiàn)及病程

1. 癥狀：

皮膚黏膜癥狀及體征最為常見，可同時發(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道，心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

癥狀與誘因、基礎(chǔ)疾病及年齡等因素相關(guān)。

藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)心血管系統(tǒng)受累更為多見，嬰幼兒癥狀因年齡特點有時難以識別。

某些化療藥物及單克隆抗體誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)可疊加非典型癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛等。

2.病程：

可表現(xiàn)為單相、雙相、持續(xù)性、難治性。

七、實驗室檢查

1. 類胰蛋白酶檢測：推薦用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷尤其是反復(fù)重度發(fā)作或誘因不明的患者。

2.過敏原檢測：主要用于IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。血清sIgE檢測可用于食物、吸入、蜂毒和藥物（如抗生素、化療藥等）過敏原的檢測。

目前國內(nèi)商品化sIgE檢測試劑主要用于部分食物和吸入過敏原檢測，藥物及毒液sIgE檢測試劑較少。當(dāng)無商品化試劑可及或sIgE與病史不一致時，可考慮過敏原組分診斷和皮膚試驗進行補充檢測。不同過敏原皮膚試驗特異性和敏感性存在差異，皮膚試驗陰性并不能排除過敏，需要結(jié)合病史解讀檢測結(jié)果，細(xì)胞因子反應(yīng)和補體活化導(dǎo)致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)皮膚試驗通常是陰性的。

3.過敏原激發(fā)試驗：

過敏原檢測不能明確誘因時可在醫(yī)療監(jiān)護下實施激發(fā)試驗。由于激發(fā)試驗本身可再次誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，操作醫(yī)師需仔細(xì)評估操作風(fēng)險和受試者獲益，并充分獲取患者或看護者知情同意后謹(jǐn)慎開展。

八、診斷

嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床診斷的主要依據(jù)是詳細(xì)的發(fā)作史，包括癥狀和體征，以及已知或可疑過敏原暴露史及伴發(fā)因素等。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

如果符合下述兩種情況中的一種，則極有可能診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)：

（1）典型的皮膚表現(xiàn)合并至少1個其他系統(tǒng)的表現(xiàn)（如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等）；

（2）暴露于已知或可疑過敏原，出現(xiàn)呼吸和/或心血管系統(tǒng)癥狀，少數(shù)無典型皮膚黏膜癥狀。

九、治療

1. 腎上腺素是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選急救藥物，應(yīng)在診斷或高度可疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)時肌肉注射，使用1∶1000腎上腺素（1 mg/ml），青少年及成人為0.5 ml/次，嬰幼兒及兒童（≤12歲）劑量可按體重計算，為0.01 mg/kg，單次最大劑量 0.3 mg，腎上腺素在嬰幼兒及兒童中無絕對禁忌。

糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物為二線治療藥物，不能替代腎上腺素。

2.少數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者對肌肉注射腎上腺素的初始治療、靜脈液體復(fù)蘇和二線藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至急診、重癥醫(yī)學(xué)科治療。伴有低血壓或休克且對包括靜脈液體復(fù)蘇在內(nèi)的基礎(chǔ)治療效果欠佳的患者，需要持續(xù)靜脈輸注腎上腺素，靜脈輸注腎上腺素有潛在致命性心率失常風(fēng)險，必須經(jīng)輸液泵靜脈輸注，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率等，并由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作。

3.特殊人群：

（1）妊娠期：

大多數(shù)處理措施與非妊娠期相同，首要處理仍然是腎上腺素治療。

與非妊娠期的處理不同之處在于：

①體位方面：患者取左側(cè)臥位，以避免妊娠子宮壓迫主動脈、腔靜脈血管。

②至少將孕婦收縮壓維持在90 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa），以維持子宮胎盤充分血流灌注。③必要時監(jiān)測胎心率，以評估孕婦治療后胎兒狀況。

（2）嬰幼兒：

腎上腺素在治療嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)時無絕對禁忌證。延遲使用腎上腺素可增加死亡風(fēng)險。

（3）心血管疾病患者：

心血管疾病患者應(yīng)用腎上腺素?zé)o絕對禁忌證，但需要權(quán)衡利弊，靜脈注射后腎上腺素比肌肉注射后更容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括室性心律失常和高血壓），故建議首選肌肉注射，初始劑量可酌情減量，尤其是急性期或病情不穩(wěn)定者。治療過程中需持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和心率，警惕心律失常或血壓波動。

十、預(yù)防和管理

1. 過敏反應(yīng)專科就診，明確過敏原或誘發(fā)因素，預(yù)防再發(fā)。

2.制定個性化書面文件向患者或監(jiān)護人告知院前處置方案。

3.過敏原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）用于食物、昆蟲叮咬、藥物［包括化療藥物、單克隆抗體（monoclonal antibodies，mAbs）、抗生素］等誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，主要適用于IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，部分細(xì)胞因子反應(yīng)和混合機制介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)也適用。當(dāng)過敏藥物為基礎(chǔ)疾病治療必須用藥時，需要考慮藥物脫敏治療。

4.生物制劑治療：生物制劑在預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)方面顯示出一定的潛力，但亟待大樣本的臨床研究對其安全性和有效性加以證實，特別是長期療效。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)（anaphylaxis）是累及全身多個系統(tǒng)的超敏反應(yīng)綜合征，臨床癥狀輕重不同，可在幾分鐘之內(nèi)從最輕微的皮膚癥狀迅速進展，甚至導(dǎo)致死亡［1,2］，為過敏性疾病中發(fā)病最急，病情最嚴(yán)重的情況之一。嚴(yán)重過敏反應(yīng)在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢，終身患病率為0.05%~2%［3］。我國嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢［4,5］，在青少年群體中上升趨勢最為顯著［6］。近五年來，國內(nèi)發(fā)表的急救指南大力推動了一線醫(yī)師早期識別和急診正確處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)［1，7,8］。嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘因存在明顯地域和年齡差異性，新的誘因如生物制劑等誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)也備受關(guān)注。

近年來，藥物（如生物制劑、化療藥等）誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中疊加非典型癥狀以及非經(jīng)典IgE途徑介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的研究日益深入，但目前國內(nèi)尚缺乏對嚴(yán)重過敏反應(yīng)系統(tǒng)性認(rèn)識的共識，且臨床實踐中仍存在著診斷不足和治療不規(guī)范等諸多問題［9］。本共識基于國內(nèi)外最新診治指南和我國相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐，在廣泛征求30余位國內(nèi)專家意見基礎(chǔ)上制訂，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化診斷和管理嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

一、anaphylaxis翻譯和定義

1. anaphylaxis 翻譯：與“anaphylaxis”相關(guān)的ICD10 編碼包括T78.0、T78.2、T80.5、T88.5等，曾被翻譯為不同的中文名詞，如“變態(tài)反應(yīng)性休克”“過敏性休克”“過敏癥”、“過敏反應(yīng)”“全身性過敏反應(yīng)”等，目前臨床最為常用的中文翻譯為“嚴(yán)重過敏反應(yīng)”，但“嚴(yán)重過敏反應(yīng)”這個翻譯仍存在一定局限性，易與癥狀較重的過敏癥狀，如全身蕁麻疹、哮喘急性發(fā)作等相混淆。在本共識中，征求撰寫專家組意見，將anaphylaxis翻譯為“嚴(yán)重過敏反應(yīng)”。

2、定義：對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的定義，國際上仍未達(dá)成共識［2］。本共識將其定義為“嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種速發(fā)、危及生命、可累及全身多系統(tǒng)的超敏反應(yīng)，多伴有皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)，少數(shù)僅表現(xiàn)為單一呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)癥狀及體征，免疫學(xué)機制多為IgE介導(dǎo)，少數(shù)為非IgE介導(dǎo)或混合機制介導(dǎo)”。

二、發(fā)病機制

嚴(yán)重過敏反應(yīng)可由IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)。其中IgE介導(dǎo)途徑是最常見、最經(jīng)典的途徑。其他發(fā)病機制包括誘因?qū)е碌姆蚀蠹?xì)胞直接激活、細(xì)胞因子反應(yīng)以及補體/緩激肽介導(dǎo)的反應(yīng)等，某些誘因可誘發(fā)IgE和非IgE混合機制介導(dǎo)過敏反應(yīng)［10,11］。

（一）IgE介導(dǎo)

過敏原sIgE與效應(yīng)細(xì)胞表面的FcεRI結(jié)合導(dǎo)致IgE交聯(lián)，誘發(fā)肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞活化并脫顆粒，釋放預(yù)先合成的介質(zhì)，主要為組胺、類胰蛋白酶，以及新產(chǎn)生的脂質(zhì)衍生介質(zhì)如前列腺素D2、血小板活化因子和白三烯等，并進一步活化募集嗜酸性粒細(xì)胞，釋放更多細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)推動暴發(fā)性“連鎖反應(yīng)”，作用于靶器官出現(xiàn)癥狀。

（二）非IgE介導(dǎo)

1. 肥大細(xì)胞直接激活：肥大細(xì)胞上表達(dá)的G耦聯(lián)受體MRGPRX2，可被多種藥物和陽離子蛋白直接激活，不依賴IgE或IgG。

2.細(xì)胞因子反應(yīng)：主要由細(xì)胞因子（如TNF-a、IL-1β和IL-6）介導(dǎo)的，參與細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和其他具有Fcγ 受體（FcγR）的免疫細(xì)胞。

3.補體/緩激肽介導(dǎo)的反應(yīng)：某些誘因直接激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生可與補體受體結(jié)合的過敏毒素C3a和C5a，進而誘發(fā)肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒。

（三）IgE和非IgE混合機制介導(dǎo)

某些化療藥物和mAbs可誘發(fā)IgE和細(xì)胞因子反應(yīng)的混合反應(yīng)，參與的細(xì)胞因子包括：肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)以及促炎細(xì)胞因子和趨化因子（IL-1β，IL-6和TNF-α）。

三、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因

嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘因主要包括食物、藥物、昆蟲蜇刺等，誘因與年齡、地域及發(fā)生場所相關(guān)，明確誘因是嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（一）食物

食物是兒童尤其是低齡兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見的誘因，0~3歲嬰幼兒中96%的嚴(yán)重過敏反應(yīng)由食物誘發(fā)［9］。致敏食物譜存在顯著地域和年齡差異，歐美國家嬰幼兒最常見的致敏食物是牛奶、雞蛋、花生［12］。亞洲國家如日本、中國，小麥?zhǔn)菋胗變撼Ｄ獭㈦u蛋外第三大食物誘因［13,14,15］。我國學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童與西方國家略有不同，最常見的食物誘因主要為水果/蔬菜、蕎麥、堅果、水產(chǎn)品等［5,6，15］。相對于原發(fā)食物過敏，某些食物過敏繼發(fā)于吸入過敏原致敏，樺樹花粉過敏患者最常見的過敏食物為桃、蘋果、榛子、梨等。蒿屬花粉過敏患者的過敏食物以桃和豆科植物（如豆類、花生）多見［16,17,18］。某些塵螨或蟑螂過敏患者可合并蝦過敏，罕見情況下吸入性真菌過敏患者可合并食用真菌（如蘑菇）過敏等［19,20］。就致敏途徑來說，食物一般通過食入途徑誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，在重度食物過敏患者，食物過敏原（如小麥、牛奶、雞蛋）也可通過吸入途徑或皮膚接觸誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)［21］。食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)多為IgE介導(dǎo)。

（二）藥物

藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)在住院患者中更為多見，成人發(fā)病率高于兒童。常見藥物包括非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、抗生素、化療藥物、全身麻醉劑、造影劑等［22］。我國藥物監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，藥物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)常見種類為抗生素（39.3%）、中藥（11.9%）、造影劑（11.9%）及抗腫瘤藥物（10.3%）［23］。誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物種類在門診患者和住院患者略有不同，抗生素、過敏原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）制劑和造影劑是門診治療患者前3位的藥物［5,6］，抗生素、化療藥物和血液制品是住院患者前3位的藥物［5］。除了藥物本身過敏，藥物常用輔料包括羧甲基纖維素、聚乙二醇、丙二醇以及其中隱藏的食物過敏原成分等也可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)［24,25］藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)機制多樣，如抗生素、NSAIDs、化療藥物（如鉑類、紫杉醇）、單克隆抗體（monoclonal antibodies，mAbs）、AIT藥物多為IgE介導(dǎo)的。喹諾酮類抗生素、全身麻醉劑（如阿曲庫溴銨、羅庫溴銨）及具有四氫異喹啉（tetrahydroisoquinoline，THIQ）基序的藥物可通過直接激活肥大細(xì)胞表面的G蛋白耦聯(lián)受體MRGPRX2誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)［26］。硫酸軟骨素糖胺聚糖和造影劑可激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生可與補體受體結(jié)合的過敏毒素C3a和C5a，進而誘發(fā)組胺、白三烯和前列腺素的釋放［27］。需要注意的是，同一種藥物可通過多種免疫機制誘發(fā)過敏反應(yīng)。

（三）昆蟲蜇刺

多由蜜蜂、黃蜂、馬蜂等膜翅目昆蟲和外來物種如火蟻等蟄刺誘發(fā)，成人比兒童更為多見［28］。在因嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診就診的患者中占1.5%~50%不等，在致死病例中占比13%~33%［29］。我國在門急診就診的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中，2.5%由昆蟲蜇刺誘發(fā)［6］，因嚴(yán)重過敏反應(yīng)住院的患者中，1.6%由昆蟲蜇刺誘發(fā)［5］。膜翅目昆蟲（如蜂蜇傷）是較為常見的誘因，多足綱唇足目的蜈蚣咬傷也是導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的原因之一［6］。昆蟲蜇刺誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)多為IgE介導(dǎo)。

（四）其他誘因

環(huán)境過敏原如乳膠顆粒、動物皮毛（豚鼠、兔）、花粉等可通過呼吸道吸入誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)［30,31］，此部分誘因多由IgE介導(dǎo)。物理因素如寒冷暴露、運動等也可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，免疫機制多為肥大細(xì)胞直接激活所致。

（五）特發(fā)性

某些嚴(yán)重過敏反應(yīng)即使經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，完善相關(guān)輔助檢查仍不能明確發(fā)病誘因，定義為特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)（idiopathic anaphylaxis，IA）。IA成人發(fā)病率高于兒童［32］。因不能明確誘因，IA的診斷和管理對醫(yī)師更具有挑戰(zhàn)性，也對患者安全造成更大的威脅。IA女性更多見，提示激素水平在IA發(fā)病中的潛在作用，可能的原因為肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面存在雌激素和孕激素的受體［33］，激素水平波動時導(dǎo)致效應(yīng)細(xì)胞異常活化。

四、伴發(fā)因素

伴發(fā)因素是指與嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生相關(guān)的個體因素或內(nèi)環(huán)境。常見的伴發(fā)因素為運動、急性感染、NSAIDs、飲酒等，其他因素如精神緊張、睡眠缺乏、脫水、月經(jīng)周期等也可加重嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀［34］。運動是最早被人們認(rèn)識也是目前研究最多的伴發(fā)因素，如食物依賴運動誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)（food dependent exercise induced anaphylaxis，F(xiàn)DEIA）。女性患者在經(jīng)期前后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)可診斷為月經(jīng)相關(guān)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，內(nèi)源性和外源性的孕激素可能是過敏反應(yīng)加重誘因［35］。伴發(fā)因素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病機制尚未達(dá)成共識，可能的機制包括降低效應(yīng)細(xì)胞活化的閾值、增加過敏原的生物利用度、增加血漿滲透性及增加食物特異性IgE（specific IgE，sIgE）水平等［36］。

五、高危人群

嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生的高危人群包括：特應(yīng)性個體、合并心肺基礎(chǔ)疾病（如心血管疾病、哮喘），肥大細(xì)胞活化異常疾病如系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥（systemic mastocytosis，SM），年齡因素如嬰幼兒、老年人，藥物因素如β-受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物使用人群［37］。近年來，SM患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險日益受到關(guān)注，SM可累及骨髓在內(nèi)的一個或多個器官肥大細(xì)胞增生，90%以上SM的成人患者存在KIT基因變異D816V［38］。約30% SM患者表現(xiàn)為不明原因或昆蟲蜇刺后嚴(yán)重過敏反應(yīng)［39］。因此不明原因或昆蟲蜇刺導(dǎo)致重度潛在致死性的嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，可能需要評估KIT變異D816V，若為陽性，需要進一步行骨髓活檢除外肥大細(xì)胞增多癥［40］。此外，部分其他基因變異也提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，如卡鉑過敏的卵巢癌患者，部分存在BRCA1/2變異［41］。

六、臨床表現(xiàn)及病程

（一）臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀一般出現(xiàn)在暴露于過敏原2 h內(nèi)，靜脈用藥及昆蟲蜇刺誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常發(fā)生在30 min內(nèi)。某些過敏原暴露會誘發(fā)遲發(fā)型的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如α-Gal綜合征［42］。嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀和體征見表1。癥狀具有個體差異性，但同一患者再次發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，癥狀的嚴(yán)重程度及先后順序可能與先前發(fā)作相同［43］。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度具有不可預(yù)測性，部分輕癥患者可自行緩解；重癥患者可在數(shù)分鐘內(nèi)累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)，有潛在死亡風(fēng)險［44］。致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)罕見［29］，危險因素包括高齡、既往患有心血管疾病和延遲腎上腺素治療等［29］，直接死因通常是循環(huán)衰竭及氣道梗阻導(dǎo)致窒息［45］。

1.典型癥狀：多為多系統(tǒng)受累，最常見為皮膚黏膜癥狀合并至少一個系統(tǒng)（如呼吸系統(tǒng)、胃腸道受累、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)）同時受累。少見情況下，嚴(yán)重過敏反應(yīng)可僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)受累。致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中，以單一系統(tǒng)受累表現(xiàn)的患者并不少見［46,47］。癥狀存在個體差異性，也與誘因相關(guān)，如藥物所致心血管系統(tǒng)受累更多見。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期識別非常重要，但會受到患者基礎(chǔ)疾病及用藥影響。如患有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙的患者，鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物及抗組胺藥物的使用可能會干擾癥狀識別和判斷。手掌、足底、頭皮瘙癢，可能是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)［2］。嚴(yán)重的胃腸道癥狀（如劇烈腹絞痛，反復(fù)嘔吐），尤其是在非食物過敏原暴露后，提示可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)［48］。兒童尤其是嬰幼兒癥狀有時難以識別，持續(xù)性嘔吐可能是唯一表現(xiàn)，非特異性的癥狀，如持續(xù)哭鬧、嗜睡等亦可能是早期表現(xiàn)［9，49］。

2.非典型癥狀：某些化療藥物（如奧沙利鉑、紫杉醇）、mAbs誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)除了典型癥狀外，還可疊加非典型癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛等。另外，罕見情況下，嚴(yán)重過敏反應(yīng)期間可發(fā)生Kounis綜合征，其是一種伴有胸痛的急性冠狀動脈綜合征，表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛伴有肌鈣蛋白升高，是由于肥大細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)和其他免疫細(xì)胞介導(dǎo)。個體通常無冠狀動脈疾病病史，一般在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生的幾個小時內(nèi)恢復(fù)［50］。

（二）病程

按照病程可將嚴(yán)重過敏反應(yīng)可分為單相、雙相（biphasic）、持續(xù)性（persistent）、難治性（refractory）［51］。其中單相嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常見，約占所有發(fā)作的95%。通常在癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，之后會在數(shù)小時內(nèi)自行消退或在治療后消退［52,53］。部分可表現(xiàn)為雙相、持續(xù)性、難治性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。

七、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的實驗室檢查

可用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷的生物標(biāo)志物包括：效應(yīng)細(xì)胞（肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞）釋放的炎性介質(zhì)如類胰蛋白酶檢測、過敏原檢測、嗜堿性粒細(xì)胞的活化標(biāo)記物及高危基因等。目前尚無高敏感性和特異性的生物標(biāo)記物用于診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)，國內(nèi)過敏原sIgE檢測已廣泛應(yīng)用于臨床，用于明確有IgE參與的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因，類胰蛋白酶檢測在國內(nèi)尚未普遍開展。基于目前國內(nèi)可及的檢測手段，若臨床表現(xiàn)和體征符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在可疑誘因，建議進一步完善過敏原相關(guān)檢測明確誘因，對于主要由IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，首選sIgE及SPT檢測，若sIgE及SPT不能明確診斷，可進一步行CRD或BAT明確誘因，對于上述檢測仍不能明確誘因，可在醫(yī)療監(jiān)護下行過敏原激發(fā)試驗明確。對于反復(fù)重度發(fā)作或誘因不明的患者，可檢測發(fā)作期及基線期類胰蛋白酶水平明確診斷，詳見圖1。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷流程（實驗室診斷流程）。（sIgE：specific IgE，特異性IgE；SPT：skin prick test，皮膚點刺試驗；CRD：component resolved diagnosis，過敏原組分診斷；BAT：basophil activation test，嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗；FDEIA：Food dependent exercise induced anaphylaxis，F(xiàn)DEIA；FDNIH：food dependent NSAIDs induced hypersensitivity，食物依賴非甾體類抗炎藥誘發(fā)的超敏反應(yīng)；EIA：exercise induced anaphylaxis，運動誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)；PGF2α：Prostaglandin F2α，前列腺素F2α；5HIAA：5-Hydroxyindoleacetic Acid，5-羥基吲哚乙酸）。

（一）類胰蛋白酶

類胰蛋白酶檢測推薦用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷尤其是反復(fù)重度發(fā)作或誘因不明的患者［56］。嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀出現(xiàn)的最初幾分鐘，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的類胰蛋白酶即可被檢測到，類胰蛋白酶升高通常為暫時的，一般在24~48 h內(nèi)降至正常，水平超過11.4 ng/ml被視為肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞活化，需要注意的是，部分類胰蛋白酶基線水平低的患者在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時仍不能達(dá)到正常，因此類胰蛋白酶水平處于正常范圍并不能排除嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床診斷，此情況下類蛋白酶水平超過2 ng/ml+1.2倍的基線水平被視為明顯升高［54］。類胰蛋白酶檢測具有高特異性，且存在誘因特異性，血清類胰蛋白酶水平升高最常見于昆蟲螫刺或藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，以及伴有低血壓或休克的任何原因嚴(yán)重過敏反應(yīng)［55］。在食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)或血壓正常的患者中，血清類胰蛋白酶水平可能不升高。血清類胰蛋白酶最好在嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀發(fā)生后1~3 h內(nèi)采集，臨床癥狀和體征消退至少24 h后，應(yīng)再測定一次基線血清類胰蛋白酶水平。如果發(fā)作時類胰蛋白酶水平高于11.4 ng/ml或至少高于2 ng/ml+1.2倍基線水平，并且發(fā)作后恢復(fù)正常水平，則可確診嚴(yán)重過敏反應(yīng)。如果急性期和基線血清類胰蛋白酶水平均高于11.4 ng/ml，則應(yīng)考慮遺傳性α類胰蛋白酶血癥或肥大細(xì)胞增多癥等疾病。國外已有商品化的檢測試劑可檢測類胰蛋白酶水平，國內(nèi)目前尚無類胰蛋白酶檢測試劑可及。

（二）過敏原檢測

詳細(xì)的病史問詢大多可獲得嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可疑誘因，病史提示有IgE參與的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，可對可疑誘因針對性進行過敏原檢測，如sIgE、皮膚試驗、激發(fā)試驗及嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗等。

1.血清sIgE檢測血清sIgE檢測與病史結(jié)合可輔助用于食物、吸入、蜂毒和藥物（如抗生素、化療藥等）過敏原的檢測［57］。目前國內(nèi)商品化sIgE檢測試劑主要用于部分食物和吸入過敏原檢測。對于食物過敏原來說，sIgE具有較高陰性預(yù)測值，可助于排除IgE介導(dǎo)的食物過敏。食物過敏原sIgE水平越高提示該食物過敏可能性越大，但不能預(yù)測臨床嚴(yán)重程度。過敏原組分診斷可提供更為精準(zhǔn)的食物過敏診斷，且某些食物過敏原致敏組分可輔助預(yù)測食物過敏的臨床嚴(yán)重程度，如牛奶酪蛋白、堅果2S白蛋白、魚小清蛋白致敏會增加患者對牛奶、堅果和魚出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。ω-5 醇溶蛋白 Tri a 19 sIgE是診斷小麥依賴運動誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（wheat dependent exercise induced anaphylaxis，WDEIA）最有價值的指標(biāo)［58,59］，脂質(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白（lipid transfer proteins，LTPs）致敏提示花粉相關(guān)食物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險［60］。目前已有多種過敏原組分檢測試劑應(yīng)用于臨床［61］。目前我國商品化藥物sIgE檢測試劑缺乏，青霉素sIgE具有低敏感性，主要用于有皮膚試驗禁忌證患者［62］。鉑類sIgE檢測的敏感性低于皮膚試驗，但特異性較高［63］。血清sIgE的檢測結(jié)果需要結(jié)合臨床病史進行正確解讀［64］。目前特異性IgG誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)途徑尚未在人體得到充分證實且存在爭議，因此不推薦特異性IgG檢測不推薦用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷。

2.皮膚試驗皮膚試驗包括皮膚點刺試驗和皮內(nèi)試驗，可輔助診斷有IgE參與的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如食物、藥物（如鉑類）、β-內(nèi)酰胺類抗生素、全身用麻醉藥及蜂毒等，不同過敏原皮膚試驗特異性和敏感性不同，因此皮膚試驗陰性并不能排除過敏，需要結(jié)合病史解讀檢測結(jié)果。細(xì)胞因子反應(yīng)和補體活化導(dǎo)致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)皮膚試驗通常是陰性的，混合機制介導(dǎo)的皮膚試驗可能是陽性的［65］。

皮膚試驗相對禁忌證：（1）嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作期，若專科醫(yī)師判斷有必要進行，可在具有搶救設(shè)施和醫(yī)療人員的場所進行。（2）重度哮喘急性發(fā)作期或FEV1/FVC <預(yù)計值70%一般不宜進行，若專科醫(yī)師判斷有必要進行，則應(yīng)在具備搶救設(shè)施和醫(yī)療人員的場所進行。（3）若局部皮膚炎癥如泛發(fā)性蕁麻疹或濕疹的皮損區(qū)或局部皮膚有色素沉著、瘢痕或手術(shù)切口等影響結(jié)果判讀，不宜進行皮膚試驗；（4）<2歲嬰幼兒不宜進行皮膚試驗< pan> ［66］ 。

3.嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗（basophil activation test，BAT）是應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD203c、CD63等表面活化標(biāo)志物判斷嗜堿性粒細(xì)胞活化程度的一種過敏原體外檢測方法。食物、環(huán)境、蜂毒或藥物過敏原活化的嗜堿性粒細(xì)胞可經(jīng)過表面活化的標(biāo)志物或者釋放的炎性介質(zhì)如組胺、白介素等來檢測。目前藥物過敏的診斷受限于有限的sIgE檢測試劑及標(biāo)準(zhǔn)化的皮試液，研究已顯示BAT在某些藥物過敏（如鉑類）診斷方面的優(yōu)勢［67］。

4.過敏原激發(fā)試驗如上述檢測仍不能明確誘因，可在醫(yī)療監(jiān)護下實施激發(fā)試驗。由于激發(fā)試驗本身可再次誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，操作醫(yī)師需仔細(xì)評估試驗風(fēng)險和受試者獲益后，并充分獲取患者或看護者知情同意后謹(jǐn)慎開展，主要包括口服食物激發(fā)試驗和藥物激發(fā)試驗。激發(fā)試驗的禁忌證包括：（1）1周內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重過敏反應(yīng)或嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生后，血液指標(biāo)（如肝腎功能）尚未恢復(fù)；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）哮喘未控制；（4）花粉癥發(fā)作期；（5）患者皮膚疾病如濕疹、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹急性發(fā)作期或病情不穩(wěn)定期，皮膚黏膜損傷尚未痊愈；（6）2周內(nèi)曾接種疫苗；（7）中重度營養(yǎng)不良；（8）感染性疾病發(fā)作期；（9）患有慢性基礎(chǔ)疾病，如不穩(wěn)定心絞痛、先天性心臟病、心律失常、慢性肺部疾病、腦血管疾病及重要器官畸形；（10）慢性消化系統(tǒng)疾病；（11）患有遺傳代謝病；（12）患有精神疾病；（13）妊娠期等［68,69］。

（三）其他

如高危基因檢測，KIT克隆性變異可用于診斷SM，卵巢癌患者檢測BRCA1和BRCA2基因評估卡鉑過敏風(fēng)險［41］。

八、診斷與鑒別診斷

嚴(yán)重過敏反應(yīng)臨床診斷的主要依據(jù)是詳細(xì)的發(fā)作時癥狀和體征，以及癥狀體征出現(xiàn)前數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)所有暴露的已知或可疑過敏原，伴發(fā)因素等。嚴(yán)重過敏反應(yīng)需要與哮喘急性發(fā)作、暈厥與焦慮/驚恐發(fā)作相鑒別。對于兒童尤其是嬰幼兒，鑒別疾病與成年有所不同，如累及呼吸系統(tǒng)或胃腸道系統(tǒng)癥狀需要與先天性疾病需鑒別。

（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

如果符合下述兩種情況中的一種，則極有可能診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)：（1）典型的皮膚表現(xiàn)合并至少1個其他系統(tǒng)的表現(xiàn)（呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)）；（2）暴露于已知或可疑過敏原，出現(xiàn)呼吸和/或心血管系統(tǒng)癥狀，少數(shù)無典型皮膚黏膜癥狀。

（二）鑒別診斷

嚴(yán)重過敏反應(yīng)需要與哮喘急性發(fā)作、暈厥與焦慮/驚恐發(fā)作相鑒別［2］。

哮喘急性發(fā)作有時不易與嚴(yán)重過敏反應(yīng)相鑒別，因呼吸系統(tǒng)癥狀如喘息、咳嗽和氣促均可發(fā)生于哮喘和嚴(yán)重過敏反應(yīng)，但皮膚系統(tǒng)癥狀如瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、低血壓等很少在哮喘急性發(fā)作中發(fā)生。

焦慮/驚恐發(fā)作也可出現(xiàn)瀕死感、呼吸急促、面潮紅、心動過速和胃腸道癥狀，但蕁麻疹、血管性水腫、腹痛和低血壓等在焦慮/驚恐發(fā)作中很少出現(xiàn)。

暈厥同樣也可與嚴(yán)重過敏反應(yīng)混淆，但通常伴有蒼白和出汗，而不伴有蕁麻疹、潮紅、呼吸和消化系統(tǒng)癥狀，可自行緩解。

對于兒童尤其是嬰幼兒，先天性疾病（如幽門梗阻和旋轉(zhuǎn)不良）、食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎急性期、腸套疊均可表現(xiàn)為進食后持續(xù)性嘔吐，與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的胃腸道癥狀容易混淆。具體鑒別診斷見表3。

（三）嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷流程［70］

嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷流程（實驗室診斷流程）詳見圖1。

九、嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療［71,72］

（一）嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初始治療流程

若有迅速發(fā)生或快速進展的皮膚癥狀合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀，或可疑過敏原暴露后出現(xiàn)氣道痙攣或血壓下降［絕對值低于90/60 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓30%，嬰幼兒及兒童收縮壓：1月齡至1歲，小于70 mmHg，1~10歲，小于（70 mmHg+［2×年齡］），1 mmHg=0.133 kPa］，需要高度懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)，處理的基本原則是維持氣道、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定、避免器官功能障礙，盡快去除可疑過敏原，一線搶救用藥為腎上腺素（具體劑量見下文）。治療流程見圖2，步驟及要點如下：

1.院前治療：

一旦出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，立即去除可疑過敏原，并盡早肌注腎上腺素（如患者自攜帶的腎上腺素筆），可同時應(yīng)用抗組胺藥輔助治療。

若患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即開始有效心肺復(fù)蘇，

若所在場所配備自動除顫儀，呼叫其他人員取除顫儀，同時呼叫急救電話120救護車送往就近醫(yī)院急診。

2.院內(nèi)治療：

嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的首要目的是維持有效通氣及循環(huán)，處理流程如下：

（1）去除可疑過敏原，注射腎上腺素（1∶1 000）：

患者體位：平臥位，抬高下肢。

嬰幼兒可平臥位抱起，孕婦建議左側(cè)臥位，意識喪失的患者頭偏向一側(cè)以防嘔吐誤吸，予心電監(jiān)護。

若在門診、普通病房患者無靜脈通路，成人：0.3~0.5 ml，肌肉注射，每15~20 min可重復(fù)，兒童：0.01 ml/kg體重，肌肉注射（最大0.3 ml）。

若在ICU或手術(shù)室，患者有中心靜脈通路及心電監(jiān)護，必要時可予靜脈注射腎上腺素，同時密切監(jiān)測心律、血壓情況。

判斷意識、呼吸和頸動脈搏動，如出現(xiàn)異常立即啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)，召集本科醫(yī)生（尤其是高年資醫(yī)生）和護士及相關(guān)科室如急診、ICU醫(yī)生，參與和組織搶救，準(zhǔn)備除顫儀。

（2）無靜脈通路的患者，應(yīng)盡早開放靜脈通道，并進行血壓監(jiān)測，監(jiān)測血壓每2~5 min一次。晶體液快速滴注（成人：500~1 000 ml，兒童<25 kg，每次10~20 ml/kg，最大500 ml，必要時重復(fù)）。

（3）同時保持氣道通暢、給氧：

清理口咽分泌物及異物，仰頭抬頦法；面罩給氧：5~10 L/min或球囊面罩通氣12~16次/min；

若患者存在喉水腫等氣道阻塞因素，應(yīng)立即聯(lián)系相關(guān)專科科室行氣管插管或氣管切開，如無條件可先行環(huán)甲膜穿刺。

（4）其他治療：

①若出現(xiàn)喘息，解除支氣管痙攣：霧化吸入β2激動劑（萬托林）或霧化吸入糖皮質(zhì)激素。

②其他二線治療藥物：

如抗組胺藥減輕伴隨的皮疹、瘙癢等皮膚黏膜癥狀，單次口服西替利嗪或氯雷他定（<6歲兒童，5 mg；≥6歲兒童及成人，10 mg）；

糖皮質(zhì)激素：靜脈輸注甲潑尼龍（<12歲兒童 1~2 mg/kg，最大量同成人；≥12歲兒童及成人，40 mg）或氫化可的松（<12歲兒童 2~4 mg/kg，最大量200 mg；≥12歲兒童及成人，200 mg）。

（5）經(jīng)以上處理5~10 min仍無緩解，重復(fù)給予腎上腺素及補液。

（6）若2次腎上腺素及補液后癥狀仍無緩解，呼叫急診或重癥醫(yī)學(xué)團隊提供高級生命支持，決定下一步去向：如急診搶救室、重癥監(jiān)護病房等。

（7）上述步驟中任一環(huán)節(jié)如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即進行就地心肺復(fù)蘇。

（二）嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要治療藥物

1.腎上腺素

腎上腺素是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選急救藥物［2，56］，應(yīng)在診斷或高度可疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)時肌肉注射，使用1∶1 000腎上腺素（1 mg/ml），青少年及成人 0.5 ml/次，嬰幼兒及兒童（≤12歲）劑量按體重計算，為1∶1 000腎上腺素0.01 mg/kg，最大劑量 0.3 mg，腎上腺素使用在嬰幼兒及兒童沒有絕對禁忌［2］。

臨床使用腎上腺素有常規(guī)安瓿腎上腺素注射液和預(yù)灌封腎上腺素注射液劑型，后者可縮短藥物準(zhǔn)備時間，操作更快。

若患者自備腎上腺素自動注射器（epinephrine autoinjector，EAI），可在院前使用，EAI在我國大陸尚不可及，若無EAI，需要盡快急診就診，第一時間給予腎上腺素肌肉注射。

如果注射1次效果不佳，5~15 min后可以重復(fù)注射，最多注射3次。

未及時使用腎上腺素增加嚴(yán)重過敏反應(yīng)致死、缺氧和/缺血所致腦病及雙相嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。我國僅有25%嚴(yán)重過敏反應(yīng)在發(fā)作時應(yīng)用了腎上腺素進行治療，即使在重度病例，應(yīng)用腎上腺素治療的比例也僅有34%［73］。藥物誘發(fā)的重癥嚴(yán)重過敏反應(yīng)中僅有60%使用腎上腺素治療［74］。腎上腺素的治療不足、治療途徑及劑量不當(dāng)是我國目前臨床治療面臨的主要問題。

治療量的腎上腺素可引起輕度一過性藥理作用，如焦慮、躁動、頭痛、頭暈、心悸、面色蒼白和震顫。

罕見情況下，腎上腺素可能導(dǎo)致室性心律失常、心絞痛、心肌梗死、肺水腫、血壓突然急劇升高和顱內(nèi)出血，嚴(yán)重不良反應(yīng)最常見發(fā)生在靜脈注射腎上腺素后。在特殊群體中更需要關(guān)注不良反應(yīng)。如心血管疾病患者，靜脈用腎上腺素更常引起心血管不良反應(yīng)，肌肉注射的耐受性好。存在某些疾病，如近期顱內(nèi)手術(shù)、主動脈瘤、未控制的甲亢或高血壓會增加腎上腺素不良反應(yīng)風(fēng)險［75］。

2.輔助治療藥物

（1）糖皮質(zhì)激素：

我國72%嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者使用糖皮質(zhì)激素進行治療［73］，是使用最為廣泛的急救藥物［15，73，76，77］，但由于糖皮質(zhì)激素起效時間緩慢，對于初始癥狀和體征作用甚微，通常用于預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)的二次發(fā)作或持續(xù)性癥狀的治療，但不能替代腎上腺素的治療。

（2）抗組胺藥：

除糖皮質(zhì)激素外，抗組胺藥是國內(nèi)治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)第二常用藥物［15，73，76,77］，但由于它們起效較慢，不能起到急救的作用，并非嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物。

此外，抗組胺藥的主要功能是抑制組胺受體活性，阻斷組胺引發(fā)的過敏效應(yīng)，但不能直接阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，因此可用于緩解瘙癢、蕁麻疹、水腫，無法治療低血壓或氣道阻塞癥狀，更不能替代腎上腺素。

組胺H2受體拮抗劑治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，不推薦常規(guī)使用。

（三）難治性嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療

少數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者對肌肉注射腎上腺素的基礎(chǔ)初始治療、靜脈液體復(fù)蘇和二線藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至急診、重癥醫(yī)學(xué)科治療。

當(dāng)嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者有嚴(yán)重氣道梗阻表現(xiàn)要及時氣管插管或切開。

伴有低血壓或休克且對包括靜脈液體復(fù)蘇在內(nèi)的基礎(chǔ)治療無效的患者，需要靜脈輸注腎上腺素，必要時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺等，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量［78］。

胰高血糖素聯(lián)合晶體液輸注可應(yīng)用于使用β腎上腺素受體阻滯劑、伴低血壓和心動過緩且對腎上腺素治療反應(yīng)不佳的患者［2］，體外生命支持有時也作為急救措施［2］。

（四）觀察、監(jiān)測

嚴(yán)重過敏反應(yīng)有時可持續(xù)數(shù)日，且部分患者存在雙相嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險，因此，在初始癥狀緩解后，需要在醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)觀察、監(jiān)測，尤其是重度或急救時需要1劑以上腎上腺素的患者，伴有呼吸或心血管系統(tǒng)受累的患者應(yīng)至少監(jiān)測4 h，若有必要，可監(jiān)測8~10 h或更長［56］。重度或癥狀遷延的患者可能需要持續(xù)數(shù)日監(jiān)測［71,72］。

（五）特殊人群的治療

1. 妊娠期：

大多數(shù)處理措施與非妊娠期相同，首要處理仍然是腎上腺素治療。

與非妊娠期的處理不同之處在于：

（1）體位方面：患者取左側(cè)臥位，以避免妊娠子宮壓迫主動脈、下腔靜脈血管。

（2）至少將孕婦收縮壓維持在90 mmHg以上，以維持充分的子宮胎盤血流灌注。

（3）必要時監(jiān)測胎心率，以評估孕婦治療后胎兒狀況［79］。

2.嬰幼兒：

腎上腺素治療嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)時使用無絕對禁忌。延遲使用腎上腺素可增加死亡風(fēng)險［47］。

3.心血管疾病患者：

心血管疾病患者發(fā)生嚴(yán)重或致死性過敏反應(yīng)的風(fēng)險增加，以及用于心血管疾病治療的藥物，包括β-腎上腺素能阻滯劑和ACEI，可能會加重過敏反應(yīng)或使其治療更為困難。

在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時，心血管疾病患者無腎上腺素絕對禁忌，但需要權(quán)衡利弊，嚴(yán)重的不良反應(yīng)（包括室性心律失常和高血壓）較為罕見，靜脈注射比肌肉注射更容易發(fā)生，故建議首選肌肉注射，初始劑量可酌情減量，尤其是急性期或病情不穩(wěn)定者。

若需要靜脈注射，需要持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和心率，警惕心律失常或血壓波動［80］。

十、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的預(yù)防和管理

急性發(fā)作期后的隨訪管理主要是變態(tài)（過敏）反應(yīng)專科門診，管理隨訪的內(nèi)容包括：

（1）明確過敏原或誘發(fā)因素，預(yù)防再發(fā)。

（2）制定急救行動計劃及患者教育。

（3）特異性免疫治療及生物治療等［81］。

（一）避免接觸過敏原或誘發(fā)因素

1.食物：一旦確定過敏食物，醫(yī)生需囑咐患兒嚴(yán)格回避過敏食物。建議避免進食和/或接觸過敏食物以及與其存在高交叉致敏風(fēng)險的食物，同時需要注意隱藏在洗護用品和藥物中微量的食物成分。牛奶和雞蛋為嬰幼兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要過敏食物，當(dāng)嬰幼兒回避一種或多種食物時，常會導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險及生長受限，故對于食物過敏兒童，應(yīng)進行生長和營養(yǎng)監(jiān)測，以防止可能的營養(yǎng)素缺乏，保證正常生長發(fā)育。在飲食回避過程中，多學(xué)科協(xié)作對癥處理、營養(yǎng)咨詢及家長教育、規(guī)律性隨訪對于促進兒童正常生長發(fā)育非常重要。國內(nèi)外食物過敏指南均推薦營養(yǎng)師參與營養(yǎng)咨詢或治療，營養(yǎng)師、過敏醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)作的診療、膳食評價及指導(dǎo)將有助于正確診斷和規(guī)范管理食物過敏［20］。

2.藥物：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病歷中明確記載患者的藥物過敏史；患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格避免使用曾引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物，也應(yīng)避免使用有交叉過敏的藥物，可選擇結(jié)構(gòu)不同的另一類藥物替代。如果因病情必須使用曾引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物，可采用藥物脫敏治療。

3.昆蟲蟄刺：昆蟲蟄刺曾引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，應(yīng)減少野外活動；同時避免在戶外吃飯、使用香水或穿色彩鮮艷的服裝，以降低再次被蟄的風(fēng)險。

（二）制定急救行動計劃及患者教育

1.指導(dǎo)患者院前使用腎上腺素：與注射器在安瓿中抽取腎上腺素相比，EAI預(yù)存有固定劑量的腎上腺素，使用方便。EAI尚未在中國大陸上市，可教給家長如何從安瓿抽取合適劑量腎上腺素至1 ml注射器，緊急情況下可在院前自行給患兒注射，但對于無醫(yī)學(xué)背景的看護者來說，可能存在抽取劑量不正確，或注射器中存在空氣，不能正確注射等風(fēng)險。相比從玻璃安瓿抽取腎上腺素再行注射，預(yù)灌封腎上腺素注射液省去抽取步驟，操作更快，而且患者或監(jiān)護人更易接受。患者及監(jiān)護人應(yīng)學(xué)會識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀及學(xué)會腎上腺素自動注射裝置的使用或?qū)W會注射腎上腺素［2］。

2.制定嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急救行動計劃：醫(yī)生應(yīng)給患者制定個性化書面的嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救行動計劃（anaphylaxis emergency action plan），列出常見的癥狀、體征，以及強調(diào)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時快速啟動治療，并強調(diào)在過敏反應(yīng)專科門診長期隨診。

（三）AIT

AIT用于食物、蜂毒及藥物等誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，主要適用于IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。國內(nèi)外多項食物過敏指南建議IgE介導(dǎo)的牛奶、雞蛋、花生過敏尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者可通過口服免疫治療（oral immunotherapy，OIT）獲益，OIT可提高食物過敏原閾值，降低食物過敏嚴(yán)重程度并提高患者及家庭的生活質(zhì)量［82,83］。蜂毒免疫治療（venom immunotherapy，VIT）可用于膜翅目昆蟲（大黃蜂、黃胡蜂、蜜蜂和馬蜂）蜇刺引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，治療有效率可達(dá)94%，大大降低嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生概率［84］。當(dāng)致敏藥物為基礎(chǔ)疾病治療必須用藥時，需要考慮藥物脫敏治療。藥物脫敏可改變患者對藥物的免疫應(yīng)答，并誘導(dǎo)短暫耐受，從而使藥物超敏反應(yīng)（即藥物過敏）患者能安全無間斷地接受該藥物治療。藥物脫敏治療可采用口服、靜脈給藥、腹腔內(nèi)給藥或皮下注射。靜脈給藥是靜脈用藥物最常用的脫敏途徑，標(biāo)準(zhǔn)化靜脈脫敏方案已成功用于治療多種藥物過敏，如青霉素和其他β內(nèi)酰胺類藥物、鉑類化療藥物（卡鉑、順鉑和奧沙利鉑）、生物制劑等［85］。

（四）生物制劑

生物制劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中的使用多為小樣本及病例報道的研究。有研究顯示抗IgE治療如奧馬珠單抗可用于治療特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，減少發(fā)作，提高生活質(zhì)量［86］。WDEIA患者使用奧馬珠單抗治療可提高嗜堿性粒細(xì)胞活化閾值［87］。近期的病例報道提示在EIA的病例可減少運動誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)作次數(shù)［88］。國外研究已顯示IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重食物過敏的患者使用奧馬珠單抗治療可提高食物閾值，減少意外暴露后嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。奧馬珠單抗聯(lián)合AIT（如食物、藥物AIT）方案的研究顯示，相對于單一AIT，疊加奧馬珠單抗治療可使得更快地達(dá)到維持劑量，耐受更高的初始劑量，減少治療過程中的不良反應(yīng)，但是否可實現(xiàn)長期耐受需要更多的證據(jù)。此外，少數(shù)病例報道也提示其他生物制劑如度普利尤單抗、利妥昔單抗可有效控制特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的再發(fā)［89,90］。需要注意的是，生物制劑本身也可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。盡管生物制劑在預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作顯示出一定的潛力，但由于目前多為樣本量較小的單中心研究及病例報道，因此，亟待更大規(guī)模的多中心研究去證實生物制劑治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的安全性和有效性，特別是長期療效。

（五）其他

特發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，若頻繁發(fā)作，即1年內(nèi)發(fā)作>6次，或2月內(nèi)發(fā)作大于2次，可行預(yù)防性治療，尚無統(tǒng)一預(yù)防方案，有研究顯示口服糖皮質(zhì)激素或H1抗組胺藥可減少嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生頻率，最常用的糖皮質(zhì)激素為潑尼松，口服方案為40~60 mg/d，維持1周以上或直至疾病穩(wěn)定，之后隔日1次潑尼松口服，每周減量5~10 mg，直至減停，約20%患者屬于激素依賴性IA，長期口服潑尼松需要關(guān)注激素不良反應(yīng)。H1抗組胺藥物可選擇一代抗組胺藥如苯海拉明25~50 mg，二代抗組胺藥物非索非那定180 mg或西替利嗪10 mg，建議與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，長程口服需要關(guān)注不良反應(yīng)，腎功能不全的患者慎用［91］。

（六）嚴(yán)重過敏反應(yīng)依托分級診療模式的管理

隨著我國醫(yī)療體制改革推進，分級診療模式已逐漸成型，該模式通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動等措施，實現(xiàn)對醫(yī)療資源的合理分配和利用。這種模式不僅有利于慢病的早期診治，也有利于慢病的長期管理。在此管理模式下，基層首診快速識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)以實施快速治療而防止病情加重和降低致死率，并通過“雙向轉(zhuǎn)診”“急慢分治”、“上下聯(lián)動”預(yù)防及避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)的再次發(fā)作，同時進一步在分層診療背景下促進對嚴(yán)重過敏反應(yīng)管理由“疾病治療為主”向“健康管理為主”轉(zhuǎn)變，強化“上下聯(lián)動、醫(yī)防融合”的全人群、全周期嚴(yán)重過敏反應(yīng)防控體系建設(shè)［92］。

十一、結(jié)語

嚴(yán)重過敏反應(yīng)目前在國內(nèi)尚未被充分認(rèn)識，缺乏中國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，缺少高質(zhì)量臨床和基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)發(fā)表，且中國人群嚴(yán)重過敏反應(yīng)的誘因尚未充分闡明，腎上腺素作為首選治療藥物在臨床中仍存在診療不規(guī)范的現(xiàn)狀；絕大部分嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者首診于急診或全科醫(yī)生，患者大多未進一步過敏反應(yīng)專科就診明確過敏原及獲得規(guī)范管理方案，同時由于類胰蛋白酶等檢測試劑的缺乏，可能導(dǎo)致對嚴(yán)重過敏反應(yīng)及肥大細(xì)胞活化綜合征等相關(guān)疾病診斷不足。本“共識”旨在強調(diào)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的及時、正確診斷；盡早明確誘因、降低再發(fā)風(fēng)險；強調(diào)腎上腺素為治療基石，基于過敏反應(yīng)專科聯(lián)合急診重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，對患者實施有效長程管理，預(yù)防再發(fā)及降低重癥風(fēng)險。目前對我國嚴(yán)重過敏反應(yīng)需進一步基于國際前沿進展，建議數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，在國內(nèi)開展相關(guān)流行病學(xué)及相關(guān)研究，通過一段時間對“共識”的臨床實踐，以制定出適合中國國情的診療方案。

圖文來源：掃地僧日志

編輯整理：護理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃