醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。只有堅(jiān)定不移地加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護(hù)好群眾的 “救命錢(qián)”，為人民群眾的健康權(quán)益保駕護(hù)航，推動(dòng)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。2024年，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院重大決策部署，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅(jiān)持零容忍、出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢(shì)。

4月初，國(guó)家醫(yī)保局等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，要求針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專項(xiàng)整治重拳打擊欺詐騙保。這次專項(xiàng)整治在2023年國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高檢、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委開(kāi)展整治基礎(chǔ)上，又邀請(qǐng)了最高法加入，進(jìn)一步加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法的有機(jī)銜接，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒。幾天后，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，要求重點(diǎn)檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況。

在國(guó)家醫(yī)保局的“重拳”出擊和“鐵腕”整治之下，無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保案件、哈爾濱四家藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金過(guò)億元案件接連曝光，對(duì)欺詐騙保行為形成了強(qiáng)大震懾。

9月，江蘇無(wú)錫虹橋醫(yī)院騙保案件成為全國(guó)關(guān)注的焦點(diǎn)，經(jīng)查，該院存在虛假就醫(yī)、偽造變?cè)熨Y料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等行為。10月，定點(diǎn)零售藥店再曝大案：黑龍江哈爾濱四家藥店存在大規(guī)模偽造特藥處方、涉嫌為倒買倒賣醫(yī)保藥品者提供便利等情況，涉案金額超過(guò)億元。可以說(shuō)，一場(chǎng)又一場(chǎng)醫(yī)保監(jiān)管“風(fēng)暴”在業(yè)界引發(fā)了巨大震動(dòng)，取得了查辦一案、警示一片、治理一域的積極成效。

數(shù)據(jù)顯示，在重拳打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)之下，2024年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門(mén)立案調(diào)查，真正架起了基金監(jiān)管的高壓線。

在持續(xù)加大檢查懲處力度的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還在這一年重點(diǎn)強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)推進(jìn)智能監(jiān)控。一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供了有力支撐，構(gòu)建起“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。2024年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)通過(guò)“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。與此同時(shí)，為精確打擊“回流藥”“串換藥”，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，基金監(jiān)管全面進(jìn)入“碼上”時(shí)代。2024年全國(guó)歸集相關(guān)數(shù)據(jù)超過(guò)90億條，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為自此無(wú)所遁形。

基金監(jiān)管離不開(kāi)行業(yè)自律。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的理念，在繼續(xù)壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、梳理制定問(wèn)題清單、幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾主動(dòng)自覺(jué)規(guī)范基金使用行為的同時(shí)，還進(jìn)一步壓實(shí)了醫(yī)務(wù)人員的主體責(zé)任——為發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性、用好手握處方“一支筆”，國(guó)家醫(yī)保局等三部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)約束手中的“處方筆”，促進(jìn)規(guī)范診療和行業(yè)自律。

為凝聚全社會(huì)力量共同守護(hù)醫(yī)保基金安全、構(gòu)建社會(huì)監(jiān)督防線，國(guó)家醫(yī)保局充分動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，聘任了全國(guó)首批醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員，首次公開(kāi)發(fā)放最高20萬(wàn)元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金。不僅如此，為全面構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)共治工作格局，國(guó)家醫(yī)保局還積極組織醫(yī)藥企業(yè)懇談活動(dòng)，凝聚行業(yè)共識(shí)，形成了內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用的良好態(tài)勢(shì)。（ZGYB-2025.03）

原標(biāo)題：強(qiáng)化醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 吳晗瀟

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