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“每日飲水不超過1.5升”——這一慢性心衰患者耳熟能詳的醫囑，可能將迎來重大變革。

整理：龍蕾

2025年3月，荷蘭Radboud大學醫學中心Roland van Kimmenade教授團隊在

Nature Medicine

這項研究在2025年美國心臟病學會（ACC）年會上公布后，迅速引發心衰管理領域的廣泛討論。本文將結合研究原文及van Kimmenade教授的演講內容，從研究背景、核心發現、臨床啟示三個維度，深入解讀這一可能改寫指南的重要研究。

液體限制——百年教條的循證危機

“液體限制是心衰管理的基石之一，但它的證據基礎卻出人意料的薄弱。”——van Kimmenade教授在ACC演講中直言。

自20世紀初以來，限制液體攝入（通常建議每日1.5-2.0升）一直是慢性心衰管理的核心措施之一，其理論依據是減少循環容量負荷，從而緩解充血癥狀[2]。然而，這一建議長期面臨三大證據缺口：

• 指南承認證據不足：2022年美國心臟協會（AHA）/ACC心衰指南明確指出：“盡管液體限制被廣泛推薦，但其證據等級僅為C”[3]。

• 患者依從性差：荷蘭心衰注冊研究顯示，僅少部分患者能長期堅持限水，主要原因是嚴重口渴[4]。

• 潛在危害被忽視：部分試驗表明，過度限制飲水會激活腎素-血管緊張素系統甚至引發脫水，尤其在合并腎功能不全或使用利尿劑時需謹慎[5]。

正是這些矛盾促使van Kimmenade團隊設計了FRESH-UP研究——首個在慢性心衰患者中直接比較自由飲水與液體限制的大規模RCT。

自由飲水改善生活質量，且安全性無差異

這項多中心隨機對照試驗納入了504例慢性穩定期心衰患者（NYHA II-Ⅲ級），隨機分為自由飲水組（按口渴感攝入）和傳統限制組（≤1.5升/天）。經過3個月的隨訪，研究獲得了幾個關鍵發現：

• 首先，在主要終點方面，雖然自由飲水組的堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ-OSS）評分較基線提高了0.6分（73.4→74.0），而限制組則下降了1.8分（74.0→72.2），但調整后的組間差異2.17分（95%CI：-0.06~4.39，P=0.056）未達到統計學顯著性[1]。不過，van Kimmenade教授特別強調：“這個差異具有臨床意義，因為群體層面2分的差異意味著約20%患者獲得了具有臨床意義的改善。”

• 更引人注目的是口渴痛苦的改善。研究顯示，自由飲水組的口渴痛苦量表（TDS-HF）評分顯著降低了2.29分（P<0.001）。限制組中有34%的患者經歷了中重度口渴，是自由飲水組的1.8倍[1]。這一發現印證了van Kimmenade教授在演講中的觀點：“我們常常忽視了液體限制給患者帶來的痛苦，這種痛苦可能抵消了理論上的獲益。”

• 在安全性方面，兩組在主要不良事件上無顯著差異：心衰住院率均為1.6%，全因死亡率（0.4% vs 0.8%）和急性腎損傷發生率（1.2% vs 1.6%）相似。實驗室指標如NT-proBNP水平、體重變化等也無顯著差異。

“這些數據表明，至少在穩定期患者中，自由飲水不會帶來額外風險。”——van Kimmenade教授總結道。

臨床管理應從“一刀切”到個體化

這些發現促使研究者重新思考液體管理的生理學基礎。van Kimmenade教授解釋：“健康腎臟能夠通過調節鈉排泄來維持容量平衡。加拿大的一項研究發現，增加液體攝入反而能降低血管加壓素水平[6]。這提示我們可能需要重新審視傳統的病理生理假設。”

當然，研究也存在一定局限性。van Kimmenade教授在討論環節坦言：“我們的結果不能推廣到NYHA Ⅳ級或近期失代償的患者。此外，關于每日超過3升的液體攝入會有什么影響，目前仍缺乏數據。”

FRESH-UP研究的成果正在深刻改變著臨床實踐。2024年歐洲心臟病學會（ESC）心衰協會的最新共識已經建議將液體限制從“強制措施”改為“個體化建議”[7]。

這意味著臨床醫生需要根據患者的具體情況，在充分監測下實施個體化的液體管理策略。值得注意的是，這項研究也提醒我們，在慢性心衰管理中，控制鈉鹽攝入可能比限制液體更重要。

結語

FRESH-UP研究標志著心衰管理從經驗醫學向循證醫學的又一次跨越。這項研究揭示了一個簡單卻常被忽視的原理：對于腎功能正常的穩定期心衰患者，口渴感可能是最天然的容量調節信號。液體限制的教條，正在高質量證據面前逐步瓦解。

van Kimmenade教授在演講結束時的話令人深思：“我們給患者的建議，不應比現有證據走得更遠。”隨著心衰管理進入精準時代，FRESH-UP研究不僅為臨床實踐提供了新選擇，更提醒我們：醫學的進步，源于對每一個“理所當然”的不斷追問。

參考文獻：

[1].Herrmann JJ, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025.

[2].Kato NP, Nagatomo Y, Kawai F, Kitai T, Mizuno A. Fluid Restriction for Patients with Heart Failure: Current Evidence and Future Perspectives. J Pers Med. 2024 Jul 11;14(7):741.

[3].Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022.

[4].van der Wal MHL, Jaarsma T, Jenneboer LC, Linssen GCM. Thirst in stable heart failure patients; time to reconsider fluid restriction and prescribed diuretics. ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2181-2188.

[5].Kap?on-Cie?licka A, Soloveva A, Mareev Y, Cabac-Pogorevici I, Verbrugge FH, Vardas P. Hyponatraemia in heart failure: time for new solutions? Heart. 2022 Jul 13;108(15):1179-1185.

[6].Albert NM, et al. A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF). J Card Fail. 2013.

[7].Mullens W, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. Eur J Heart Fail. 2024.

責任編輯：銀子

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