心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease, VHD)是全球范圍內影響數百萬人的重大公共衛生問題，其發病率隨著人口老齡化而迅速上升。盡管過去二十年內對VHD進展、圍手術期管理、影像技術和經導管治療等方面均取得了顯著進步，但該疾病仍未得到公眾和政策制定者的足夠重視。

近日，來自四川大學華西醫院心血管外科的郭應強教授團隊在 JACC Asia 發表了題為《心臟瓣膜病現代管理的新標準：全生命周期管理系統》的綜述文章，提出了一套適合中國及其他中低收入國家心臟瓣膜病患者的全程管理體系。

心臟瓣膜病的現狀挑戰

據研究顯示，65-74歲人群中VHD總體患病率為5-10%，75歲以上人群則高達10-20%。在中國，一項全國性橫斷面調查顯示，35歲以上自然人群中約有3.8%的人患有中度及重度VHD，這意味著中國大約有2500萬VHD患者。隨著中國人口老齡化加速，與衰老密切相關的VHD正成為日益嚴重的健康問題。

然而，全球范圍內VHD的臨床管理往往跨越多個階段且分散化，與國際指南建議有顯著差距。這種“完整且分散"的方法可能導致次優管理，特別是對于合并多種疾病的老年患者，最終導致死亡率和發病率增加，給醫療系統帶來巨大挑戰。

郭應強教授團隊在文章中詳細分析了VHD患者在診斷和治療過程中面臨的主要困境：

低檢出率

導致VHD低檢出率的因素復雜多樣。首先，公眾對VHD的認識度低。一項歐洲調查顯示，僅2%的受訪者對主動脈瓣狹窄有所了解或關注，遠低于對癌癥(28%)、阿爾茨海默病(25%)和中風(12%)的認識。其次，中國老年VHD患者往往健康意識不足，缺乏有效的醫療行為，僅37.4%的農村60歲以上老年人會進行年度體檢，不到30%的慢性病患者獲得治療。此外，VHD病變進展緩慢且隱匿，癥狀不明顯，患者可能通過逐漸調整活動水平來適應疾病造成的功能限制。

低干預率

研究顯示，VHD患者經常未能及時得到治療或在疾病進展太晚才接受干預。在一項法國研究中，近10萬名因二尖瓣反流住院的患者中，僅8%在一年內被轉診并接受干預。類似地，中國一項住院VHD患者調查顯示，大多數患者延遲就醫，通常在出現嚴重心臟功能不全后才就診，總體手術干預率僅為37.3%。

這種情況反映了現有VHD治療指南與實際實施之間存在顯著差距。許多VHD患者由于健康意識有限、診斷工具不足及醫療資源獲取不均等因素，無法獲得潛在的救命治療。地區差異和醫療資源分配不均加劇了這一問題，尤其在中低收入國家。

低隨訪率

輕度VHD患者及術后患者往往缺乏連續監測和過渡期護理，導致隨訪率低。研究表明，每種形式的輕度VHD與至少一種臨床結局呈劑量反應關系相關。此外，術后VHD患者仍面臨結構性瓣膜退化、瓣膜血栓和人工瓣膜心內膜炎等風險，需要持續評估以識別早期術后并發癥、管理長期用藥、監測人工瓣膜功能等。

心臟瓣膜病全生命周期管理系統

針對上述挑戰，四川大學華西醫院心血管外科及國家老年醫學臨床研究中心提出了VHD全生命周期管理系統，旨在為中國及類似地區的VHD患者創建一個可及且負擔得起的終身護理模式。

這一管理系統基于標準化的主動管理和臨床路徑，核心原則包括對受影響人群的主動檢測、干預和隨訪，目標是促進早期診斷和治療，最大化治療效果，提高標準化診療率和VHD患者的長期生存率。

改進措施

1. 推動分級診療與專科醫聯體建設

中國的分級診療系統實施不充分，許多慢性病患者傾向于直接前往二級和三級醫院就診，導致大型綜合醫院長期超負荷運轉。為解決這一問題，華西醫院建立了層級診斷和雙向轉診辦公室，負責管理分級診療和轉診流程。關鍵舉措包括創建快速轉診通道、優化轉診程序，以及確保為轉診患者提供便捷、及時和高質量的醫療服務。

同時，醫院還致力于建立城市醫療聯盟，創建協作轉診平臺，加強三級醫院與基層醫療機構的聯系，促進優質醫療資源向基層擴散，提升其服務能力，確保基層首診原則的落實。

轉院治療流程

2. 整合專業機構與多學科團隊

華西醫院心血管外科及國家老年醫學臨床研究中心提出建立綜合VHD咨詢系統。在這一模式中，VHD患者經超聲心動圖評估疾病嚴重程度后被轉診至心臟瓣膜門診評估。心臟病專家根據患者的初步發現和潛在疾病機制（如原發性或繼發性VHD）制定轉診和隨訪計劃。

對于中度或重度VHD或術后瓣膜功能障礙患者，專病管理師參與患者的疾病隨訪預約、團隊診所預約和住院流程。原發性VHD患者被引導至由心臟外科醫生和介入心臟病專家組成的"教授團隊診所"，而繼發性VHD患者則被轉診至"多學科團隊診所"。這一機制最大限度減少醫療資源的不必要浪費，確保危重和復雜的VHD患者獲得綜合評估和最佳干預。

多學科心臟團隊

常見心臟瓣膜病診療模型

3. 主動互動系統與老年友好型醫療服務

隨著老年人口快速增長，老年患者的慢性健康問題日益突出，多病共存現象更加嚴重。數據顯示，中國約有2.64億60歲以上人口，近四分之三有一種或多種慢性病。從醫院到家庭的過渡過程復雜且風險高，約20%的患者在這一過渡期間經歷不良事件。

華西醫院團隊通過“互聯網+"平臺開發了針對VHD人群的主動互動系統。該系統通過多渠道（如智能語音電話提醒、手機短信通知和人工電話提醒）向患者及家屬提供咨詢提醒。同時，考慮到老年人的偏好，采用提供印刷材料、發布視頻咨詢指南和在門診現場由人員指導使用智能設備等方法。

系統評估指標

心臟瓣膜病全生命周期管理系統的審計程序應優先考慮以患者為中心的結果。一般心臟瓣膜門診審計應關注患者健康教育、患者滿意度、癥狀發作后的轉診等待時間以及對隨訪和干預指南的遵守情況。針對VHD患者的特定審計可關注個體瓣膜疾病進展結局，包括全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率、手術干預結局、長期生活質量以及干預項目的成本效益分析。

心臟瓣膜病全生命周期管理系統

結論與展望

華西醫院團隊提出的心臟瓣膜病全生命周期管理系統旨在強調早期診斷、標準化治療和定期隨訪，同時針對中國及中低收入地區的醫療環境進行了調整。

心臟瓣膜病全生命周期管理系統案例流程圖

研究團隊認為，為中國及類似地區的所有VHD患者建立可及且負擔得起的終身護理模式將有助于：提升患者護理質量；優化經驗證的診斷測試和治療的利用；增加對循證指南的遵守；全面教育患者了解其病情；降低再入院率、發病率和死亡率；改善生活質量；以及降低與VHD相關的整體醫療成本。

這一倡議的成功，不僅將使中國的VHD患者能夠過上健康、有生產力的生活，還將為面臨類似挑戰的其他國家提供寶貴經驗。

Wang, Y, Cao, T, Liu, X. et al. A New Benchmark for Modern Management of Valvular Heart Disease: The Whole-Life Cycle Management System. JACC: Asia. null2025, 0 (0) .

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