清代名醫葉天士有“熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便”之論，今結合多年之臨床體會，試探討之。

?文/宋祚民

1、熱病救陰猶易

溫熱病因乃溫熱之邪，自不必贅述。其邪可直接傷津耗液，甚而造成陰液枯涸，真陰虛竭，以致衰敗亡陰。因此治溫大法，皆以清熱養陰為要點。一般溫邪在衛汗之，清解疏邪，到氣則清氣保津，入營猶可透熱，清營護陰，入血則涼血散血等循序常法。

大抵氣熱多傷津，進而傷液，再則傷陰耗氣。傷津治以清熱保津，其熱可祛，其津可存。營熱傷陰，清營透熱護陰，熱邪得以清透，陰液亦可免受熱劫；及致熱邪久羈，耗傷肝腎之陰，猶可大隊滋陰以沃之，育陰潛陽以鎮之；甚而氣陰兩傷，證見喘喝、脈虛、汗出，亟用斂陰固氣，亦能轉危為安。因此在治法上，清熱保津、生津護陰、滋陰救液、斂陰固氣法都是一致的。

生津養陰的過程，亦是祛邪與扶正的施治過程，即祛邪與扶正是統一的，養陰既是除邪，又是扶正。病邪單純，治無棘手之憂，即使陰液耗損，經選用滋陰救液之劑，亦可轉危為安，因此說救陰猶易。

2、救陰不在血，在津與汗

遇溫熱之邪，以養陰為治病之本。由于所犯病位有淺深不同，輕重程度各異，因而單純養陰，尚難達到全面治愈的目的。大抵熱病多先傷津，繼則耗液，再則傷陰，進而傷及陰血。即津、液、血間有著密切的聯系，既屬統一整體，又在機體作用上有所不同。

熱為無形之邪，有溫、熱、火、毒的差別，因而就有津、液、血不同的損傷。但不管是傷津、耗液，甚至陰竭，只要保存津液，就可免致陰分的枯涸；況熱病傷陰者多，耗血者少，即或傷血，也不同于雜癥的血虛，不需補血（補血藥的性味辛溫者多）。及至熱傷于血，就恐耗血動血，直須涼血散血，如犀角地黃湯之類，仍建立在清熱養陰基礎上，加涼血散血之意寓于其中。如果真陰欲竭時，使用涼血養血，等于杯水車薪，無力濟其內焚。

尤其在高熱汗出時，宜保津，不使其進一步傷陰耗液，因為津、液、血三者，皆為汗源，汗出過多使三者皆有不同程度的損傷。最主要的是熱毒傷及真陰時，其癥見身熱，大汗如洗，或淋漓不止，脈微欲絕，是陰先竭，氣將散之兆，當急固津（陰）斂（氣）汗，如生脈散等劑，汗止氣津得固，可生。

在搶救陰竭欲脫時，重點在于護津存液，固氣斂汗。此時養陰已屬不及，治血則去之更遠。大抵熱病亡陰之前，多已氣陰兩傷，陽氣漸微，雖有四肢不溫之象，但身腹灼熱、汗出、面晦，與亡陽者迥別。如身軀不溫，四肢厥逆，脈絕者，當用近人徐小圃之溫陽滋潛法，如淡附子、熟地、生龍骨、生牡蠣之屬。

3、通陽最難

葉氏所指熱病的救陰與通陽，是治溫熱病危重證的兩大法，當包括熱與濕兩方面，總屬溫熱病范圍之內的治法。因濕為陰邪，最易傷陽，雖與熱合邪，但仍有其蔽陽的一面。單純溫熱之邪，似乎較少傷陽，及使病至危極虛脫之時，則先出現陰竭，后繼之陽脫，因而通陽之法似屬少用。就此有必要先闡明“通陽”的機理、用法，方能進一步了解通陽最難。

“通陽”的方法，可適用于諸多的陽之不通，如寒、熱、痰、濕、氣郁、血瘀等陽閉之證。而葉氏所論系“熱病”之中的通陽，不屬于雜證的通陽，也就不能用通常的溫法。在“熱病”之中，泛指一切溫熱病，其中當然包含溫、熱、暑、濕、濕熱合邪等幾方面。

“通陽”從字意上看，“通”者行也，“陽”者氣也，通陽即屬行氣，氣行則陽通，此法用于熱病過程中陽氣暫時的閉郁。因此通陽與回陽有著本質上的不同，回陽多因于陽氣的衰竭，必須回陽救逆。雖然《傷寒論》中亦有通陽、通脈救逆等條，皆以其陽虛不通，或寒邪閉塞而與陽格拒，故必須溫陽。而熱病耗陽，既非陽虛，又不能溫陽救逆。所須通陽者，多因于邪阻，陽氣閉郁，故爾必須在避免用溫熱藥的情況下，運用通陽之法，使陰（液）與陽（氣）順通。

溫熱病之陽閉，多因熱邪郁閉于內，陽氣不得外伸。外熱一內陷，里絡就閉，因而癥見四末發涼。熱愈深陷，陽閉愈重，熱蔽心田，神明不宣，而見神昏，熱閉厥陰，則舌卷囊縮，形成熱深厥亦深的“熱厥”。

雖因熱陷，實因熱盛陽氣內郁，不得宣通，陽與陰不相順接，陰虛格陽。此刻熱閉如得不到內清外透之通陽，則熱郁陷內，陽閉加重，漸成邪勝不衰，厥而不反，津傷氣脫，即邪閉于內，正脫于外，隨即出現昏瞀面晦、四肢厥逆、冷汗、脈伏之危象。

因于暑濕之邪，熏蒸三焦，上下彌漫，清陽之氣受阻，升降樞機不運，濕濁內蔽，內外交困，上可蒸肺、蒙心，中可困脾，下注傷腎，致使全身陽氣不得暢通。邪進正衰，陽氣漸微，進而正不勝邪，敗象畢露，而見神昏耳聾，痰涎壅盛，面垢色蒼或灰白，四肢厥冷，脈絕等象。前者為熱閉，后者為濕蔽，兩者皆需通陽利竅。因此，在邪將陷蔽（嗜睡或指端發涼）時，宜急用通陽開閉，以免邪深，導致邪閉正脫的局面，方可免于萬一。

對于濕邪內蔽，選用通陽法。因氤氳之邪尚未清除，熱邪郁閉，使用通陽似有助邪傷陰之害。在立法選方用藥上，存有扶正與驅邪的不一致性。

通陽行氣的藥，在性味上多偏于溫、辛、香、燥烈、走竄之品，對一般雜證尚可應用，對于熱病則有助邪傷正之弊，對濕痹者尚可，對陰竭氣耗者非宜。

前者已言“通陽”即行氣，即通陽氣之閉，因而“開閉”與“通陽”是一個事物的兩方面，開閉可使熱邪外透，閉開則陽氣通達。在熱病中，行氣通陽當以“辛開”為法,“芳香”為用，其中常用者為辛香開竅，芳香化濁。因辛能行，能散，能竄，具有流動性，對陽之不通者，濕痹或熱閉兩者均可，亦大多為臨床實際所采用。尤以濕邪，氣行則濕化，若三焦氣機運暢，則陽氣通達，水濕不聚，因而以行氣為主。

上行肺氣，如杏仁、枳殼、藿香、佩蘭葉；上通心陽，如石菖蒲、川郁金；中運脾土，如蔻仁、厚樸、薏仁; 下施腎氣，淡滲通利，如通草、滑石、竹葉、木通等味?？傄赃\行三焦氣化，氣行則陽通，陽通則邪達，暑濕熱濁可行。成藥如：蘇合香丸（濕、痰）、局方至寶丹（濕熱）、安宮牛黃丸（熱）、神犀丹（毒）等，皆為開閉通陽達竅之佳品。

4、利小便

利小便法，《內經》謂為“潔凈府”。《傷寒論》有氣化失司者，用化膀胱寒水之氣的“五苓散”及水熱互結下焦、傷津之“豬苓湯”，后世清下焦濕熱之“八正散”等方，皆為利小便而設。在熱病中尤以濕熱內結，淡滲通陽，更為治療要點。凡治濕郁熱抑，通利三焦、暢化氣機法，常不可少。因三焦氣化暢行，水液代謝功能通利，水濕則不滓漬。小便利，可導暑濕熱邪外出，故以利小便為通暢三焦、清導火府、行氣通陽的重要法門。

因于熱者，似乎無小便可利，熱盛耗陰，小便自然短少，此多指用淡滲通利，易于傷陰消液而言。但受暑熱之邪，有清心、利小便之法，可導赤下行，對熱病是否需利小便，當從其機理進一步探討。人皆知熱邪傷陰耗液，熱盛則津液虧乏，小便短少，甚而短澀不利。正治法，當生津祛熱、養陰增液，陰液充足，小便方利，熱清則小便見暢（濕郁解則能氣化正常，小便見多）。

因此，在熱邪無濕情況下，當清熱益陰，通利小便，如鮮茅根、滑石塊、木通等藥，及三才湯之類，益氣陰，生津液，助氣化，通小便。以小便之多寡、有無，證明其陰竭或未竭、津液之枯涸與未涸。小便利者，其人可治；氣化已絕，陰枯液涸者，難醫。

從以上所論說明，濕邪通陽為行氣化濕，以除氤氳蒙蔽，而暢達三焦氣化以除邪的正治之法。熱邪通陽為宣解郁熱，通利清竅，使陰陽相順接，轉逆為順，透深陷之邪。有濕利小便，為暢達三焦，滲利除濕。有熱利小便，可導熱下行。除濕利小便為常法，導熱利小便為變通之法。因此，就邪之溫、熱、暑、濕、濕熱合邪，似皆有利小便之機理。