北京時間3月29日至31日，由美國心臟病學會（ACC）舉辦的心血管領域盛會——ACC.25學術會議在美國隆重舉行。本次大會公布了SMART-CHOICE 3的研究結果[1]，并同步刊登于The Lancet[2]；這是繼CAPRIE研究[3]，HOST-EXAM研究[4]，以及HOST-EXAM EXTENDED研究[5]后，又一項大型臨床研究證明了氯吡格雷的顯著臨床優勢，是ACS患者完成DAPT后長期單藥治療的信賴之選。本文特邀西安交通大學第一附屬醫院袁祖貽教授點評該研究及相關進展。

ACC大會公布SMART-CHOICE 3研究結果并刊登于柳葉刀雜志

研究設計

SMART-CHOICE 3研究是一項前瞻性、開放標簽、隨機多中心試驗，旨在評估高缺血風險ACS患者長期氯吡格雷單藥治療對比阿司匹林單藥治療的療效和安全性。研究納入來自韓國26家中心的5506例高缺血風險(既往心梗，需藥物治療的糖尿病，復雜PCI)且已接受DES植入的PCI治療，并完成標準DAPT（心肌梗死患者≥12個月，非心肌梗死患者≥6個月）的ACS患者（圖1）。所有患者按1:1隨機分配至阿司匹林單藥治療組和氯吡格雷單藥治療組。研究主要終點為主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率，定義為全因死亡、心肌梗死或卒中的復合終點。平均隨訪時長2.3年。

圖1. 研究設計示意圖

研究結果

研究納入5506例接受DES-PCI植入并完成標準DAPT的高缺血風險的ACS患者，98.9%的患者完成了1年隨訪，70.9%的患者完成2年隨訪或死亡，34.8%患者完成3年隨訪或死亡，24.2%的患者完成3年隨訪或死亡。其中共220例患者發生主要終點事件，其中氯吡格雷組92例（4.4%），阿司匹林組128例（6.6%），氯吡格雷相比阿司匹林顯著降低29%的MACCE事件風險（HR=0.71, 95% CI 0.54~0.93,P=0.013）（圖2）。此外，氯吡格雷相比阿司匹林顯著降低全因死亡或心梗，心血管死亡或心梗，心血管死亡/心梗/卒中的復合事件，上消化道臨床事件，凈臨床不良事件等關鍵次要終點，且未增加出血事件風險（表1）。

圖2. 研究主要結果圖

表1. 研究次要終點

國內外指南推薦ACS患者PCI后標準雙抗治療12個月，無高缺血風險患者可考慮縮短雙抗時長。雙抗后的長期單抗治療選擇，既往推薦阿司匹林單藥治療；然而近年來，ASPIRIN Free(無阿司匹林)策略得到越來越多的證據支持，氯吡格雷為代表的P2Y12受體抑制劑在指南和臨床實踐中的地位大幅上升。

1996年CAPRIE研究在近期心梗、缺血性卒中、外周動脈疾病患者中首次證實氯吡格雷相比阿司匹林顯著降低缺血事件風險及消化道出血風險。

2021年發表的HOST-EXAM研究及延長隨訪的HOST-EXAM Extended研究，證明在接受DES-PCI治療的ACS患者，6~18個月雙抗后的長期單藥治療氯吡格雷相比阿司匹林顯著降低MACE事件，同時降低出血事件風險。

2023年發表的系統性薈萃分析PANTHER研究證明[6]，冠心病患者雙抗后的長期單抗階段P2Y12抑制劑相比阿司匹林顯著降低MACE事件風險。

此外，在2024年中國北部戰區總醫院韓雅玲院士牽頭的OPT-BIRISK研究[7]證明在缺血出血雙高危的ACS患者中，接受9~12個月雙抗后，氯吡格雷單藥治療相比繼續雙抗治療，顯著降低出血事件風險，同時降低缺血事件風險。

JAMA Cardiology

基于上述大量高質量的循證證據，國內外指南[8-10]均大幅提高氯吡格雷在長期單藥治療的推薦地位（表2）。本次發表的SMART-CHOICE 3研究再次證明在高缺血風險的PCI患者長期單藥治療階段，氯吡格雷在降低全因死亡、心肌梗死或卒中的復合累積發生率方面優于阿司匹林，相信未來會進一步推動指南和臨床實踐的改變。

表2. 國內外指南新增單藥治療推薦建議

總 結

SMART-CHOICE 3研究再次證明氯吡格雷是ACS/PCI患者長期單抗的信賴之選。相信該研究結果未來將進一步推動指南和臨床實踐的更新，提高氯吡格雷在ACS患者長期單藥治療中的地位。

專家簡介

袁祖貽 教授

西安交通大學第一附屬醫院

• 西安交通大學第一附屬醫院心血管病院院長、心內科主任

• 博士生導師、國家“杰出青年”基金獲得者

• 中華醫學會心血管病分會副主委兼動脈粥樣硬化與冠心病學組組長

• 中國醫師協會心血管病分會副會長兼指南與共識專家組組長

• 中國老年醫學會心血管病分會副主任委員

• 國際動脈粥樣學會（IAS）中國分會副主席

• 中國胸痛中心聯盟副主席/陜西省胸痛中心聯盟主席

• 陜西省醫學會心血管病分會主任委員

• 主要從事動脈粥樣硬化發生與發展機制研究、以及冠心病發病的基礎與臨床研究，先后承擔（首席科學家）國家“973”項目、科技部重點研發項目；承擔國科金重點項目與杰青項目、科技部重大慢病管理項目等多項，在國際頂級刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ, ATVB, AJRCC等發表論文300余篇，獲衛生部有突出貢獻專家稱號，陜西省領軍人才，享受國務院政府津貼。

參考文獻：

1. ACC 2025，Late Breaking IV

2. Ki CH et al. LANCET, 2025

3. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996

4. Koo BK et al. Lancet, 2021

5. Kang J et al. Circulation, 2023

6. Gragnano F et al. JACC, 2023

7. Li Y et al. Jama Cardiology,2024

8. 2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南

9. 2024 中國慢性冠脈綜合征患者診斷及管理指南

10. 2024 ESC 慢性冠脈綜合征管理指南