根據《2024年醫療保障事業發展統計快報》，醫保基金收入增速持續放緩，其中職工醫保收入增速大幅放緩，居民醫保收入增速基本持平。在面臨醫保收入低增速的情況下，政策走勢將會如何演變，醫療市場會面臨哪些新的挑戰？

2024年，職工醫保基金收入為2.37萬億元，同比增速只有3.5%，2013年到2023年，除2020年征繳比例降低帶動基金收入增速下降到只有4%之外，其余年份增速都在10%以上，職工醫保基金收入增速出現了明顯放緩。雖然職工醫保的開支增速出現了明顯下降，2024年同比增速只有7.3%，而2023年則高達16%。但是，職工醫保的開支增速仍然遠高于收入增速。

如果分統籌和個賬來看，職工醫保的個賬收入持續負增長，2024年為6302.7億元，比2023年的6352.8億元略有下降，而2023年當年的降幅則高達17%。與個賬的下降相比，統籌資金在2023年獲得了個賬資金的補充，獲得了26%的同比增長，但2024年統籌基金的增速下降到了只有4.8%。

居民醫保基金的收入增速在近兩年一直在4%左右的低位，2024年為4.7%。而在2020年之前，居民醫保的收入增速始終保持在兩位數的高增長。

面對醫保基金總體收入的低增長，支付制度改革雖然仍以開源節流為目標，但隨著藥耗價格和DRG改革逐步覆蓋之后，醫保支付制度改革在初期從藥價改革和DRG改革所獲得的紅利會逐步被消耗，隨著藥價回歸合理水平，以及醫院收入向價值回歸，醫保難以再繼續大幅壓縮服務和藥品部門的開支，支付改革不得不依賴全面精細化工具來推進。

從籌資的角度來看，醫保改革主要依靠提高繳費基數、提高統籌層次和財政補貼來緩解醫保的壓力。當然，中國醫保還有個賬以及將更多靈活就業人群納入職工醫保來作為緩沖的空間，但繳費基數的上升空間已經很小。在經濟持續下行的過程中，財政的支撐能力顯然無法和日本這樣的高福利國家相比，難以長期進行高額投入。因此，支付制度改革在中國更具有迫切性。

從長期的發展路徑來看，門診點數法、DRG的持續改革和醫療服務價格改革將是改革的重點，也是精細化管理的主要用武之地。受限于醫療體制分級診療及家庭醫生在東亞地區始終難以真正生根，這方面仍將以探索為主，很難取得全面的突破，政策與市場也將在這一領域持續角力。醫藥分開將不會是未來中國醫保支付制度改革的重點，這不僅受到財政能力的限制，也是因為醫藥分開并不必然帶來醫療費用的下降。

首先，在門診領域，門診點數法的試點已經展開，但其推行中使用什么樣的模式仍是需要探索的，單純的APG改造后的模式是否適合中國國情仍需進一步觀察。門診服務支付方式改革要比住院具有更高難度，對醫保精細化能力要求更高。從德國和日本的模式來看，門診點數法需要較長的時間來實施和調整，浮動點數法比固定點數法要具備更高的管理能力，這對中國大部分管理能力欠缺的地區將帶來明顯的實施壓力。

不過即使實施固定點數法，醫保總額增速慢而點數增速快，這迫使監管采取合理門診量的方法，也就是門診限量，超出部分醫保打折支付。這對所有層級的醫生都帶來了壓力。但正如浮動點數法一樣，大醫院仍然占據了最大優勢，因為其吸引病人的能力更強，即使門診量超出部分收入減半，大醫院仍然為了獲得更多病患繼續擴張。

其次，DRG支付改革將進一步深入，特別是隨著技術的迭代，簡單手術的成本將日趨下降，從而推動其支付價格的下降，而復雜手術的成本上升趨勢明顯，其支付價格也將逐步抬升。另外，DRG/DIP的組數也需要據此相應調整。由于DRG并不是按照醫院的特征來進行支付，而是按照病人疾病的嚴重程度和所需耗費的醫生和產品資源來計算的，成本改變之后，組數也需要相應調整。而且，DRG的核心是提高支付效率，組數的集約化仍是關鍵。因此，未來DRG的組數會有一定的上調，而DIP的組數將持續下調，以更精細化的反映實際的成本變動趨勢。

另一方面，DRG改革需要提高正向激勵以解決重癥和復雜手術的推諉病人問題。隨著新技術的發展，某些應用新技術的高成本手術面臨虧損的風險，支付方需要提供附加支付的辦法來鼓勵醫院去實施這類手術。比如，浙江省推出了DRG新技術點數激勵政策，點數激勵是采用讓新技術入組并采用點數加成來突破單組的支付限額。

再次，醫療服務價格改革的基本政策趨勢是建立總量調控的宏觀指導，并向下通過微觀細化到具體的類別和項目管理來進行全面的價格改革。其中最關鍵的是總量的確定、調價的項目和具體價格的調節機制。醫療服務價格改革總體利好醫保基金寬裕的地區，國家醫學中心和區域醫學中心以及基層。未來醫療服務價格的趨勢將與DRG/DIP改革后類似，復雜項目的價格將逐步上調，簡單項目和檢查項目的價格都將逐步下調。

最后，醫藥分開領域將會有更多探索，但醫保支付改革難以在這一領域有實質性的進展。

長期以來，醫藥分開一直被認為是醫改的重點之一。因為醫藥合一在中國有長期的傳統，但如果要推動醫藥分開，只能采取剛柔并濟的手段，一方面需要補貼醫生，以減緩改革對其的沖擊，另一方面則需要降低藥品帶來的收益，即大力壓縮藥價，最后仍需實施獨立的藥師制度，讓藥師成為對醫療機構和醫生制約的重要力量。

對于歐美等主要經濟體，醫藥分開是自然形成的傳統，并不存在醫改的需求，而對于其他地區，尤其是有著醫藥合一傳統的東亞地區來說，醫藥分開才是醫療制度改革尋求的一個目標。因此，如果強制將藥品利益從醫療機構剝離而不進行補貼，醫療機構必然會通過各種手段去找補回來，政策將只能浮于表面，實際難以推動真正的醫藥分開。

醫藥分開的現實路徑可能首先是壓縮藥價，降低醫療機構和醫生對利益補償的心理預期，接著在財政具備一定條件的前提下推動醫生薪酬體制改革以提高醫生陽光收入，最終推動處方逐步外流后的獨立藥師制度。當然，現階段集采后醫保結余留用也可被視作一種補償手段，但并非制度化的，留待未來制度化舉措推出之后，醫藥分開或可真正實施和收到效果。不過，在財政日益吃緊的情況下，醫藥分開難以成為醫保改革的首選項，中短期難以獲得實質性進展。

總體而言，醫保通過短期的藥價和DRG改革獲得了較大的紅利，但隨著紅利逐步減少，醫保整體性改革必然進入深水區。在醫保籌資、醫療服務價格改革和分級診療等領域，醫保改革的挑戰是巨大的，未來的發展不僅需要持續借鑒各個國家和地區的經驗，還需要扎根于中國國情推出更符合中國現實的改革舉措。

原標題：醫保收入低增速下的政策趨勢

來源 | 村夫日記LatitudeHealth

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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