隨著全國范圍內(nèi)開展的2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作進(jìn)入尾聲，按照國家醫(yī)保局部署，現(xiàn)階段，已進(jìn)入醫(yī)保部門抽查復(fù)查的飛行檢查階段。

日前，國家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各地各部門以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)保基金管理突出問題，守牢醫(yī)保基金安全底線。

具體來看，要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)；要堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，堅(jiān)決配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)深挖背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問題；要堅(jiān)持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關(guān)制度機(jī)制難點(diǎn)堵點(diǎn)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、綜合施策，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理高質(zhì)量發(fā)展。

回顧2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門立案調(diào)查。隨著國家醫(yī)保局不斷加大基金監(jiān)管力度，綜合飛行檢查、智能監(jiān)管等方式及手段，已鑄成守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。

從自查自糾到抽查復(fù)查

2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，報(bào)告期內(nèi)，全國醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長(zhǎng)4.4%；總支出2.97萬億元，同比增長(zhǎng)5.5%。盡管收入與支出均同比增長(zhǎng)，但支出增速高于收入增速的態(tài)勢(shì)不容忽視，這也意味著必須強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保每一分“看病錢”“救命錢”都用在刀刃上，保障醫(yī)藥制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

今年年初，國家醫(yī)保局已針對(duì)2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，要求各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)照相關(guān)問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。

在國家醫(yī)保局提供的問題清單中，腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在的違規(guī)類型主要有重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過度診療等；定點(diǎn)零售藥店常見問題涵蓋誘導(dǎo)或協(xié)助虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品、回流銷售、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、偽造變?cè)熨Y料、超量開藥以及管理問題等。

根據(jù)本地化的問題清單，2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023年至2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)，到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出，“今年開展的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自查自糾，有三點(diǎn)顯著變化。一是列明，相關(guān)機(jī)構(gòu)必須熟讀相關(guān)法規(guī)要求，才能合理有效地開展自查自糾；二是透明，醫(yī)保部門抽查復(fù)查、‘四不兩直’前給了相關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾的時(shí)間；三是開明，從形式上自查自糾，仍然發(fā)現(xiàn)問題必要嚴(yán)肅處理，機(jī)構(gòu)也有講理的機(jī)會(huì)。”

事實(shí)上，在監(jiān)管部門持續(xù)高壓震懾的背景下，違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題依然屢禁不止。在仲崇明看來，上述被點(diǎn)名的典型問題，直接暴露的是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店業(yè)務(wù)管理問題，背后深層次還有牽扯到業(yè)務(wù)盈利方式、利益分配的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題。

“這就是透過管理看到現(xiàn)實(shí)上的弊端，通過有效管理，有可能解決一部分癥結(jié)，但為了徹底做緩解，還需要醫(yī)保部門出政策，比如支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、基金監(jiān)管細(xì)化、藥耗做價(jià)改等。”仲崇明建議醫(yī)保部門在后續(xù)工作中，以案辦會(huì)，對(duì)這些典型問題開展多司處職能會(huì)診甚至是多部門職能會(huì)診，做一些試點(diǎn)。

而隨著自查自糾工作進(jìn)入尾聲，4月以來，國家醫(yī)保局對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)。

國家醫(yī)保局發(fā)文強(qiáng)調(diào)，“對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理；對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通；對(duì)相關(guān)人員，按照相關(guān)文件，進(jìn)行支付資格記分管理；對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。”

多管齊下，全方位守護(hù)醫(yī)保基金安全

當(dāng)前，全國多地已火速跟進(jìn)醫(yī)保基金的飛檢行動(dòng)。例如3月底，黑龍江省召開全省醫(yī)保基金監(jiān)管推進(jìn)工作會(huì)議暨飛行檢查啟動(dòng)會(huì)，并部署了飛行檢查啟動(dòng)工作及開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。

湖南新晃縣醫(yī)保局聯(lián)合紀(jì)檢組、行風(fēng)監(jiān)督員更是對(duì)6家醫(yī)院開展“夜間”突擊檢查。當(dāng)晚，16名工作人員共分兩個(gè)組，采用“四不兩直”突擊檢查方式，對(duì)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、林沖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。

此外，上海市醫(yī)保局披露2025年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃顯示，在日常檢查工作計(jì)劃之外，疊加專項(xiàng)檢查工作，其中，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以20%的抽查比例選取32家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查；對(duì)于零售藥店，按照40%選取32家被檢機(jī)構(gòu)，聚焦空刷套刷醫(yī)保憑證、無處方或偽造變?cè)焯幏健⑴c或協(xié)助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導(dǎo)消費(fèi)及特殊藥品使用中的“假病人”、“假處方”等違法違規(guī)行為。

伴隨飛檢行動(dòng)，“智能監(jiān)管+第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)”也已逐漸成為醫(yī)保基金監(jiān)管的主要手段。

智能監(jiān)管方面，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

追溯碼作為每盒藥品的唯一“電子身份證”，也成為線上智能監(jiān)管的新手段，向假藥、回流藥“亮劍”。隨著2025年1月1日起正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，截至2025年1月16日，全國已累計(jì)歸集追溯碼共158.06億條，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入88.09萬家，接入率達(dá)94.7%。

第三方機(jī)構(gòu)也在深度參與醫(yī)保基金檢查工作。日前，全國招標(biāo)信息網(wǎng)發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局“購買2025年度第三方服務(wù)參與飛行檢查和線索核查工作”競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》顯示，云南省計(jì)劃聘請(qǐng)第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)，針對(duì)8個(gè)州市以及省本級(jí)，總計(jì)9個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展省內(nèi)年度飛行檢查。

該公告顯示，針對(duì)國家醫(yī)保局下發(fā)的專項(xiàng)檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)線索核查、舉報(bào)投訴核查、省級(jí)直接核查的線索等需要配合參與的任務(wù)，第三方機(jī)構(gòu)需配備不同專業(yè)人員。這也意味著，云南相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)的雙重“穿透式”審查。

不僅是云南省，常熟市醫(yī)保局、吉安市醫(yī)保局等也先后發(fā)布有關(guān)基金監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目的招標(biāo)結(jié)果。各地正積極通過第三方機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。

不過，在復(fù)雜的監(jiān)管背景下，智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)如何與醫(yī)保部門同向發(fā)力？仲崇明表示，“關(guān)于醫(yī)療反腐、基金監(jiān)管，因?yàn)橐灿斜粚ぷ怙L(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保部門本身也是被檢查的一方，這也意味著監(jiān)管背景非常復(fù)雜。”

“智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點(diǎn)，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學(xué)自查自糾、抽查復(fù)查這種，使風(fēng)險(xiǎn)可控，比較公平。”仲崇明認(rèn)為，必須更加尊重定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)利，具體探索為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)撤回違法違規(guī)行為提供適當(dāng)?shù)恼徑狻⒐膭?lì)，同時(shí)嚴(yán)明法紀(jì)對(duì)各方面約束。

此外，國家醫(yī)保局也在積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。日前，國家醫(yī)保局官微發(fā)文顯示，國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)專門開通了網(wǎng)上舉報(bào)，廣大社會(huì)機(jī)構(gòu)和群眾凡發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為存在，通過國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)首頁下方“政民互動(dòng)”版塊點(diǎn)擊“打擊欺詐騙保舉報(bào)”即可進(jìn)入，選擇“網(wǎng)上信訪”或“局長(zhǎng)信箱”反映相關(guān)情況。

根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

來源 | 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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