關于中焦氣機與神志的關系，今特從中焦氣機為五神臟氣機樞紐角度再行探討。

01

中焦氣機為五臟氣機之樞紐

《素問·六節藏象論》說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，……此至陰之類，通于土氣。”“至”，有往來之意，“至陰”，有承陽啟陰之用，說明中焦脾胃有上下升降、轉輸往復的作用。

《素問·刺禁論》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”“使”與“市”可引申為通暢之意，即肝心肺腎四臟之氣的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。

中焦脾胃氣機為五臟氣機之樞紐，主要包括三方面。

其一，從中焦脾胃位于中央而言。

五臟位置，心肺在上，在上者宜降；肝腎居下，居下者宜升；脾胃位中，通連上下，故為升降之樞紐。

五臟的升降無不依中焦脾胃升降氣機配合來完成，故吳達《醫學求是》云：臟腑之氣機，五行之升降，“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣”。

其二，從中焦脾胃屬土，不獨主于時著眼。

《素問·太陰陽明論》說：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也。脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。”即人體五臟六腑均有脾土之氣，故李杲《脾胃論》中就有“肺之脾胃虛”的論述。

明代周慎齋的《慎齋遺書》進一步發揮了這一觀點，他認為，人體胚胎發生到形成五臟之時，五臟中任何一臟都具有了類似脾胃的形質和功能，明確提出“心之脾胃”、“肝之脾胃”、“肺之脾胃”、“腎之脾胃”、“脾胃之脾胃”，即五臟之中，每一臟皆有脾胃的論點。實際上這是把脾胃分成五臟之中的“宏觀”脾胃和一臟之中的“微觀”脾胃。

這一觀點反映到臟腑氣機即脾胃氣機為五臟氣機樞紐有兩個含義：一是在五臟這一整體中，宏觀中焦脾胃是其氣機之樞；二是在每一臟氣機運動中，也有中焦脾胃氣機，即每一臟的升降之力依靠的是中焦脾胃升降；

第三方面，中焦脾胃升降，主持諸臟出入。五臟雖主藏精氣，但亦有出入問題。

首先，五臟精氣皆靠后天水谷精微來滋養、填充，這是五臟的入，當由中焦脾胃升降氣機所主。而五臟的出，主要表現有二，一是向全身輸布精微物質，如肺主宣降，布散精微透達上下等；二是濁氣通過傳化之腑或自身排泄，如《素問·五臟別論》云：“此受五臟濁氣，名曰傳化之腑。”五臟向全身輸布精微和自身排泄濁氣靠的是臟腑本身的升降功能，但亦需中焦脾胃升降氣機為之主持。

可見，五臟之氣的升降出入由中焦脾胃氣機所主，即中焦脾胃升降氣機為全身氣機之樞紐。

02

神志活動由五臟氣機所主宰

《內經》認為，人的精神、思維、情志活動的調節由以心為主的五臟所主，故又把五臟稱之為“五神臟"。如《靈樞·本神》謂：“肝藏血，血舍魂”、“脾藏營，營舍意”、“心藏脈，脈舍神”、“肺藏氣，氣舍魄”、“腎藏精，精舍志”。

五臟藏神，不是說每臟都分別產生某種精神活動，也不是把某種精神活動單純地歸屬于某個臟腑，而在于強調人體內部有承擔精神活動的統一系統。

神志是在全部生理活動的基礎上產生的最為高級的功能，正如《靈樞·天年》所言：“何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”

即說明各臟腑間的整體協同作用是產生精神活動的先決條件，故《素問·靈蘭秘典》說：“凡此十二官者，不得相失也”；《靈樞·平人絕谷》也說：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”

如果各臟腑之間不能協調和諧，則不可能有正常的精神活動。

上海錢靜莊分析了30例精神分裂癥病人脈象的波幅變化，其中與四時的關系是：男病人每4個月形成1個周期，即1年內表現為三峰波；女病人每6個月形成1個周期，即1年內表現為雙峰波。這與正常人每12個月形成1個周期的變化有極顯著的差異。

提示，精神分裂癥的病因不是某個單一臟腑病變所為，其關鍵在于體內五臟關系不協調和諧、不能與自然界相適應。故可以認為，神志病變是以體內臟腑間協調關系被破壞為前提的。

人的生命現象是臟腑功能活動的綜合，而臟腑的生理功能無非是攝入所需、排出所棄的升降清濁、出入交換的過程。

氣機升降出入是臟腑的特性，也是其內在聯系的基本形式，故臟腑間協調和諧的關系依靠臟腑的氣機來維系、來實現。

氣機升降出入異常則臟腑間協調關系就會被破壞，臟腑功能也會異常，故《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”；“故無不出入，無不升降”。

神志活動既然是以臟腑間協調和諧為前提條件，故必定與臟腑氣機關系最為密切，這一點可以《素問·舉痛論》為證。

《素問·舉痛論》言：“百病生于氣”，在列舉的九氣為病中，精神情志致病占六氣，其機理均是影響了臟腑氣機進而產生了病理變化。如該篇說：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達，榮衛通利，則氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不(下)行矣”；“驚則心無所存，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”；“思則心有所存，神有所歸正氣留而不行，故氣結矣”。而《內經》提出的“以情勝情”的治療方法也是通過改變氣機的逆亂而達到治療目的。

可見，神志活動以五臟間協調和諧關系為基礎，以臟腑氣機正常為前提，其與氣機關系密切。

03

中焦脾胃氣機主持神志活動

神志活動是在人體全部生理活動基礎上產生的最為高級的功能，以五臟間的整體協同作用為基礎，即由五臟氣機所主宰，而中焦脾胃氣機是五臟氣機之樞紐，就此而言可以認為中焦脾胃升降氣機是主持人體神志活動的關鍵。

這一點對臨床尤有指導意義。

首先，非精神因素所致的神志病變，其機理主要是由中焦氣機紊亂影響五臟氣機所致，或先有五臟氣機逆亂進而影響中焦氣機而使之病情惡化，終成難治之證。

其次，精神因素所致神志病變，精神因素可直接使五臟氣機逆亂進而影響中焦氣機，其主要表現有二：其一，五臟氣機障礙，各種代謝產物增加，加重中焦升降氣機的負擔；其二，由于中焦升降氣機為其他臟腑氣機之樞紐，若臟腑氣機不暢，日久必會影響中樞。

因此，我們認為在神志病變中，中焦氣機紊亂是廣泛存在的，它或是主要致病機理，或是惡化病情的主要因素，尤其是那些頑固難愈的神志疾病，中焦氣機紊亂更是一個重要環節。

鑒于此，筆者認為，臨床上難以治愈的神志病變，或單以精神癥狀為主，運用傳統的中醫辨證，常感到無證可辨者，可以運用調理中焦脾胃氣機之法，以促五臟氣機恢復，使五臟協調，愈其疾病；

對于那些除精神癥狀外尚兼他癥，可以辨證定位者，應在辨證論治基礎上，注意調理中焦脾胃氣機，選用調理脾胃藥物。

本文摘自《王洪圖內經臨證發揮》，翟雙慶、王長宇編，人民衛生出版社，2006.4。