全國范圍內新一輪聚焦醫院以及藥店的醫保基金監管即將開始。

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　　國家醫保局等九部門開會

　　部署醫保基金專項整治工作

　　4月3日，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局等九部門，聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會。國家醫保局黨組書記、局長章軻出席會議并講話。國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝主持會議。

　　圖片來源：國家醫保局???

　　值得一提的是，中央紀委國家監委黨風政風監督室、第二監督檢查室、駐國家衛生健康委紀檢監察組有關同志也參與了這一會議。

　　會議強調，以“快”的節奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫保基金管理突出問題，守牢醫保基金安全底線。要堅持問題導向，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。

　　目前，國家醫保局正在對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查（于4月1日開始）。

　　檢查對象、檢查范圍進一步擴大——自查自糾的主體，除定點醫療機構外，首次納入零售藥店；自查自糾的范圍，也從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗6個領域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。

　　據相關媒體報道，剛剛進入4月，部分地區的醫保飛行檢查組已經開始“夜襲”醫院進行檢查。

　　從重重信號來看，醫保基金使用中的重點對象和重點問題，將繼續面臨多部門的全鏈條打擊治理—— 國家醫保基金監管從單部門、四部門進入九部門聯合整治階段；同時， 醫保基金監管的高壓態勢繼續升級、手段逐漸細化。

　　2024年12月25日，《國家監察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告》提到，明年（2025年）部署開展鄉村振興資金使用監管、醫保基金管理、養老服務突出問題專項整治。

　　此前，全國醫療保障工作會議也強調，2025年的醫保工作重點包括：加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監督機制。

　　1月17日，國家醫保局召開“保障人民健康 賦能經濟發展”新聞發布會，從會議傳出的信號來看，今年將開展的醫保基金監管動作包括：

　　國家醫保局繼續聯合相關部門開展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金專項行動；在全國范圍內大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，并加大對欺詐騙保行為的懲戒力度；全面推進藥品追溯碼監管應用；加快推動大數據監管試點成果推廣應用，持續完善事前事中事后相結合的全領域全流程全鏈條智能監管系統；開展定點醫藥機構自查自糾，全面落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”管理等。??

　　圖片來源：國家醫保局???

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　　2025年醫保基金監管大幕拉開

　　無死角監管機制逐漸形成

　　據賽柏藍觀察，2025年，醫保基金監管進入一個全新的階段：智能監管覆蓋醫保基金使用全周期；醫保支付資格管理制度明確監管到人；追溯碼精準實時打擊醫保違規行為??????；醫保信用評價體系全面推行，違規機構或被納入“黑名單”。

　　據中國醫療保險統計，截至目前，醫保智能監管子系統已實現所有統籌地區全覆蓋，通過大數據分析可以實現事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環管理。《2024年醫療保障事業發展統計快報》就顯示，2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

　　在“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的追溯碼全面落地之下，醫保智能監管效能大幅升級。國家醫保局公布的數據顯示，截至2025年3月31日，國家醫保信息平臺接入88.9萬家定點醫院藥店，占定點醫藥機構總數的95.6%，定點醫療機構接入占比92.82%，定點零售藥店接入占比98.18%。

　　3月19日，國家醫保局等4部門聯合發布通知提出，2025年7月1日起，銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算；2026年1月1日起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳。

　　3月31日，國家醫保局進一步強調：2025年，將全面推進“碼上”嚴監管，充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，拓展監管應用場景，對串換、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。

　　中國醫療保險在相關文章中表示，國家醫保局相關負責人介紹，今年3月，國家醫保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動。目前，國家醫保局大數據篩查線索已經陸續下發各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規的定點醫藥機構、藥販子和職業騙保人。

　　3月28日，央視一則回流藥暗訪報道引發關注，節目播出后不到24小時，武漢市醫保局認定涉事藥店違規事實成立，涉事藥店被緊急解除醫保協議，并凍結醫保結算權限。

　　3月31日，武漢市醫保局發布公告表示，經研究決定自2025年4月1日起，暫停武漢全市零售藥店、職工醫保門診統籌新增醫保定點，以及定點零售藥店注冊地址跨區變更申請的受理。

　　另據賽柏藍統計，截至目前，山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等地均發布公告稱暫停受理新增的醫藥機構醫保定點協議申請，恢復時間多不確定。

　　湖南省醫保局醫藥服務管理處就發布《關于進一步加強基本醫療保障定點零售藥店管理的通知》要求，資源相對過剩地區、職工醫保基金當期虧損地區不得新增定點藥店。

　　此外，2024年9月，國家醫保局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫保基金監管責任細化到人。

　　根據相關文件規定，2024年為政策實施準備期，醫保基金監管責任到人從2025年正式實施，三年內全面鋪開。在醫保支付資格管理制度下，醫保相關人員每個人都將獲得唯一身份代碼，“駕照式記分”全國聯網，一個自然年度記分達到12分的，將終止醫保支付資格，1-3年內不得再次登記備案，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。

　　另外據中國醫療保險消息，國家醫保局還要求機構定期開展內部審計，及時退回違規基金。2025年起，醫保信用評價體系全面推行，違規機構將被納入“黑名單”，面臨降低醫保結算比例、取消定點資格等聯合懲戒。

　　顯然，全國醫保基金監管出現了一些新的變化，且在醫保基金監管高壓之下，醫保定點資質持續洗牌，且醫保定點資質準入有一定收緊。對于一地來說，醫保基金監管往往牽一發動全身。

　　附：