“醫保支付方式改革，商業健康險如何順勢而為”——

近日，來自醫療保障研究領域的學者，以及來自直保公司、再保公司意健險部門、保險科技公司以及學術界的代表，在由今日保研究院主辦、群暢健康管理研究院協辦、安永（中國）提供支持的“2025今日保·創新匯”系列沙龍第1期上，以此為主題共同探討DRG等醫保支付方式改革給商業健康險發展帶來的影響以及應對措施。

期間，明亞保險經紀營銷中心助理總監劉存鑫站在保險營銷的角度，分享了實際工作中遇到的實際典型案例，介紹了客戶保險需求的認知升級，提出中高端醫療險存在的四大痛點問題，并呼吁相關各方建立信任、互惠互通，通過發展中高端醫療險解決部分患者甚至醫生的醫療選擇難題，為客戶提供更完善的醫療保險保障服務。

《今日保》特整理如下：

1 醫療險痛點案例：先進醫療不能用醫保

我近期接觸到一個客戶案例，反映出了當前部分商業醫療險客戶的核心痛點。

有一位從西北地區來北京某知名大三甲醫院婦科就醫的客戶，在病友群得知北京的一家醫院有更先進的治療方式，患者想用一種該醫院的先進術式完成手術，但被醫生告知，如果堅持用先進的術式就只能自費或者選擇到國際部就醫，不能使用醫保身份。客戶因此對保險的實用性提出了質疑。

類似的案例是醫療險客戶經常會遇到的情況。且在實際工作中，銷售伙伴反饋的各種問題，很多都是集中在商業醫療險的理論報銷范圍與臨床應用巨大沖突所導致，在近期就曾出現過某地醫院拒絕接受商業醫療險患者，也與此有一定關聯。

2 客戶認知從“薅羊毛”到風險管理，中高端醫療險有需求

作為營銷人員，在向客戶介紹醫療險時，我會客觀告知由于集采、DRG/DIP的問題，可能部分百萬醫療險沒有起到應有的作用，有人就說醫保改革存在各種問題，但我想說的是——中國基礎醫保最大的貢獻是滿足了14億人民群眾的基本需求，面對如此龐大現有人群以及更久遠的未來，長期、持續、穩定必須是醫保的基本策略，現在醫保進行的改革是“功在當代，利在千秋”的。

明亞從13年前開始銷售真正意義上的個人醫療險，當時大陸市場還沒有現在大家耳熟能詳的百萬醫療或者中端醫療，完整意義上的個人醫療險只有高端醫療，我們見證了國內高端醫療險的發展歷程。

需要說明的是，當時很多客戶購買醫療險，更多的是為了支付在私立醫院或公立醫院國際部治療所產生的費用，甚至是集中在孕產、疫苗之類。這與保險的理念形成巨大沖突，結果就是保險公司大多數產生超高賠付，這種邏輯下顯然是不可持續的。

2015年起，百萬醫療險出現，此后中端醫療險也陸續出現，保險銷售人員、市場和客戶對于保險的認知，也逐漸從“薅羊毛”向保險保障的邏輯轉變。當時，明亞認為高端醫療“薅羊毛”的路線不可持續，因此進行了戰略調整，自2015年起深度擁抱百萬醫療險。

現在，經過市場多年的教育，很多客戶開始認知到百萬醫療險的品質不夠，尤其是醫保改革大量推行之后，想要更全面的保障覆蓋，仍需要中高端醫療險。

3 制約中高端醫療發展的四大因素：參與機構少、缺乏相互信任、產品設計失衡、銷售人員不了解

現在，制約中高端醫療市場發展的主要有四大因素：

首先，國內高端醫療險的參與機構非常少。高端醫療險的保費規模真正擴大是2019年后，但每年保費僅在60-80億之間，和健康險的保費增量不可同日而語。

中高端醫療險快速崛起最大的驅動力并非來自銷售人員和保險公司專業能力的提升，而是醫保的三大體系改革。不同的客戶有不同的需求，站在中介機構的角度，希望有更多的機構參與到中高端醫療險，甚至高端醫療險的供應商體系中。現在，很多主體公司通過年金險、增額終身壽險等產品就可以獲取大量保費和收入，因此不愿參與中高端醫療險。

其次，醫療機構、保險公司、醫保局及藥企四方彼此并不是完全互相了解，很難達成信任關系。

比如，保險公司可能了解醫保和醫療機構，但很多情況下部分醫療機構只是把保險公司當做了“薅羊毛”的工具，我曾經在一次學術大會上聽到一位醫院院長說：“你們誰聽說過保險公司能賠錢？……”

再次，中高端醫療險產品設計存在結構性失衡。現在很多產品設計在理論上都傾向于一線城市，對其他地區的客戶不夠友好。我建議商業醫療險的經營應進一步拓展廣度，保險公司應擴展中高端醫療險產品的銷售地域。比如，案例里來自西部的客戶本可以只購買中端醫療險，就能直接去三甲國際部治療，也無需以自費醫保身份就醫。

而拓寬銷售區域，并不只是銷售范圍的擴大、也不是頂級醫療資源的普及，而是要在產品適用性上去多做考慮。

在醫保體制改革前，患者在醫生眼里只有社保客戶和商保（自費）客戶兩種身份，只能二選一。我希望保險公司能和醫保局組成聯盟，真正使患者在公立醫院就醫時，社保標簽和商保標簽能夠更順暢地銜接。目前，考慮到保險的時效性、醫院面臨的難點和醫保局的賠額程度，可能無法很快解決，但我相信這個問題是可以解決的，也值得期待。

最后，營銷人員對中高端醫療了解有限。明亞2024年醫療險保費約有十多億，其中中高端醫療占比達70%，其他中介機構的醫療險保費中，可能百萬醫療占比超90%，目前國內大部分保險客戶可能只有百萬醫療險的預算。因此，從保險銷售的邏輯來看，其實很多保險營銷員也不了解中高端醫療險體系，需要保險公司能從產品創新和銷售的維度把這套體系講清楚。

4 醫保體制改革“功在當代，利在千秋” 各方互通讓患者就醫有更多選擇

我2024年底去一個西南省份內最好的醫院參訪，和當地負責籌建特需部和國際部的醫生交流。那位醫生介紹，他要籌建的是一個和醫保體系完全獨立的特需部和國際部，承擔著兩個使命，一是整個體系要實現盈利；二是提高醫療水平。

原來，他帶教的碩士生、博士生在進入臨床后，由于在醫保改革出現了對于總費用的管控，一些先進的治療方式無法由患者本人進行自由選擇，只能使用相對基礎的治療邏輯，臨床醫生的水平提高有限。而在特需部和國際部能使用最先進的技術，醫療水平也能進一步提高,他希望能為所有醫生提供選擇的機會。

現在我們談論醫保體制改革時，總是提到很多患者沒有選擇權，醫生何嘗不是如此。從醫保的角度來看，如果要賦能保險公司，要提供惠民保業務和很多數據。實際上，很多商業醫療險幫助醫保節省的費用遠高于惠民保，控費的程度更高。如果醫保能和所有保險公司充分實現數據共享，才能共贏。

站在保險中介的角度，我希望產品能更多元、更好，醫保、商保和醫藥器械商、醫藥公司能真正實現互通，讓客戶就醫時有更多選擇。其中涉及到的道德風險，也需要更完善的風控制度設計。